心血管手术的麻醉 湖北医药学院ppt课件.ppt

第十八章 心血管手术的麻醉  Chapter 18 Anesthesia for cardiovascular surgery ;目的与要求;概 述;心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术 心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂多变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者 需要多科合作;第一节 麻醉前评估与准备;一、麻醉前评估;（二）体检 除常规项目外，应检查动脉血气 皮肤与粘膜颜色和温度 儿童发育与合作程度 要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张，呼吸急促 肝大，腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现;（三）心功能分级;（三）心脏危险因素计分(Goldman) 术前有充血性心衰　　 11分　 术前准备后可改善 六个月内发生过心梗　 10分　 延期手术 室早≥5次/分　 　　 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早　　 7分　 术前准备后可改善 年龄＞70岁　　　　 5分 急诊手术　　　　　　 4分 主动脉瓣显著狭窄　　 3分 胸腹腔或主动脉手术 　 3分 全身情况差　　　　　 3分　 术前准备后可改善 合计　　　　　　　　 53分 ;Goldman 评分根据计分多少分为4级： Ⅰ级 良好 0—5分 Ⅱ级 较好 6—12分 Ⅲ级 差 13—25分 Ⅳ级 极差＞26分(死亡病人半数在此级) ;（四）特殊检查 1.心电图和24小时动态心电图 2. X线胸片 可显示心脏大小、心胸比(正常值0.33～0.57) 、肺血多少及肺水肿;3.超声心动图 超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数术中应用经食管超声心动图（TEE）实时动态观察 4.心导管检查与心血管造影;特别注意: 先心病凡紫绀严重、有晕厥史、终日卧床、心脏扩大、严重心律失常、高（或低）血压、肺动脉高压、心室流出道阻塞、心脏复杂畸形以及并存其他疾病者均为重症，麻醉风险增加 缺血性心脏病人年龄大于70岁，女性，不稳定性心绞痛，合并有糖尿病、高血压、肾功能不全者麻醉、手术风险明显增加;瓣膜病变手术病人，其手术危险性与瓣膜损伤程度、心功能及其他器官功能相???，反复发作的肺水肿、呼吸困难、疲劳、胸痛、咯血及扩大的左房和增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声嘶等症状均提示病人的心功能较差;二、麻醉前准备;2.?-受体阻滞药和钙通道阻滞药 主要适用于治疗缺血性心脏病、频繁性心绞痛，室性和房性心律失常、中/重度高血压。已用此类药的，一般不主张术前停药，必要时适当调整剂量 3.抗高血压药 一般不主张术前停用抗高血压药物 4.阿司匹林 5.利尿药 补充血容量和补钾;（三）麻醉前用药 1.一般都应给予较重、有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制 2.根据病人心血管病的特点用药 对冠心病人按需适量?-受体阻滞药或硝酸脂类药 对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射esmolol或美托洛尔0. 0lmg/kg 一般用东莨菪碱，也可用长托宁;第二节 非直视心脏手术的麻醉;一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉;每搏输出量受限且几乎固定不变，只能依靠增快心率来提高心输出量(CO） 病人的循环时间普遍延长。作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加 血液淤滞在各脏器　胸、腹水；肺血增多；通气与换气功能均受影响；肝的阻塞性充血、肿大；肝功能的损害；低蛋白血症；水、电解质紊乱;（二）麻醉处理 1.术前应尽可能改善全身情况（包括对胸、腹水的恰当处理） 2.在麻醉药物的选择和麻醉深度的掌握上，均应使循环功能受到最轻的抑制。氯胺酮；潘龙；防止心动过缓和低血压；给药时应注意这类病人循环时间长的特点；不能平卧者 ;（二）麻醉处理 3.与手术者密切联系，注意心包的逐步显露和切除，撑拉胸骨防治心包切除后静脉回流骤增，致心脏急性扩大、衰竭。头高位；解除下腔静脉部位缩窄的心包前15分钟，最好从静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施 ;（二）麻醉处理 4.应适当控制输液量，一般术中不必输血；特别注意解除下腔静脉部位缩窄前后的CVP变化 5.心电图监测。心脏表面淋洒或静脉利多卡因液 6.注意呼吸管理，最好有血气监测;二、急性心脏压塞手术的麻醉;（二）麻醉处理 ①保持心率加快 ②对心肌缺血的处理待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行；酌减用药剂量；切开心包修补心脏破孔后，血压往往即可回升。此时应及时减少正