ppt课件心血管内科感染性心内膜炎（经典课件）图文.ppt

Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑 常见并发症 心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎； 动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织； 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5% 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)； 神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作； 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿； 诊断 IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。 超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。 改良杜克（Duke）标准 主要标准 　血培养阳性（符合下列至少一项标准） ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌） ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。） ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800 　心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准） ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。 ｂ.新发瓣膜反流 改良杜克（Duke）标准 次要标准 ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者； ｂ.发热：体温≥38℃ ； ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结； ｄ.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等； ｅ.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据； 改良杜克（Duke）标准 确诊IE：符合2项主要标准或1项主要标准＋3项次要标准或5项次要标准 可能的IE ： 1项主要标准＋1项次要标准或3项次要标准 改良杜克（Duke）标准 在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断。 超声心动图的重要性 超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。 TTE/TEE的适应证 ①一旦怀疑患者有IE可能，首选TTE，应尽早检查； ②高度怀疑IE而TTE正常时，推荐TEE； ③TTE/TEE阴性但临床仍高度怀疑IE者，应在7~10天后再行TTE/TEE检查； ④IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查； ⑤抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能。 超声心动图 TTE诊断IE的敏感性为40%~63%，TEE为90%~100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。 超声心动图 TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（2 mm）、赘生物已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物。超声心动图也可能误诊IE，因为有多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sacks lesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等。此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题。 鉴别诊断 急 性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等 系统性红斑狼疮 急性风湿热 感染性心内膜炎 – 治疗 药物治疗（抗菌素治疗的原则：高血药浓度；静脉给药；长疗程；首选杀菌抗菌素；联合用药；早期治疗。） 手术治疗 抗感染治疗 IE患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌药物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素。抗菌素应用病程要足够长，一般为4～6 周，如血培养持续阳性,有并发症者疗程可延长至8周以上。通常维持的抗生素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上。以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。一般情况下选用青霉索、氨苄西林、头孢曲松或万古霉素，并常合用1种氨基糖甙类抗生素。 抗感染治疗 对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE），应至少选用万古霉素和庆大霉素，晚期PVE应加用头孢曲松来对