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《围术期液体管理》课件
围术期液体管理
体液的概念
以水为溶剂,以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。
体液的分布「60%」
细胞内液「40%」
细胞外液「20%」:
血浆「4%」,
组织间液「16%」
第三间隙液
围术期机体液体需要量
每日正常基础生理需要量
术前禁食后液体缺失量或累计缺失量
麻醉手术期间体液在体内再分布
围术期丢失的血液量
治疗项目
每日生理需要量
累计缺失量
第三间隙转移量
麻醉导致血管扩张补充量
围术期失血量
治疗液体的选择
输液速度和量
复杂病种的液体治疗
麻醉相关处理
第三间隙转移量
●烧伤、炎症、应激严重创伤病人、手术分离、腹膜炎,常继发性引起大量体液渗出浆膜表面,形成腹水,或进入肠腔内。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。
●数天或数周后,第三间隙液体会被重吸收
●围术期第三间隙液体转移量约为10ml /(kg ×h )
●采用晶体溶液有效补充
麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
◆围术期麻醉处理(如降压处理)麻醉药物和麻醉方法(连硬、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉)会产生血管扩张,导致有效血容量减少
◆晶体溶液补充需要量很大(与胶体在血管内相同的容量治疗效果,需要3~4倍的晶体溶液),大量快速的使用晶体溶液4_5L会导致组织明显水肿,这部分体液术后72小时返回血管内,若术后三天心或肾功能不能代偿,将出现高血容量,甚至肺水肿
◆CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等
围术期失血量
血容量的维持 术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充
红细胞丢失及处理
ASA Ⅰ~Ⅱ级病人的Hb维持在70~80g/L(或Hct0.21~0.24)以上
ASAⅢ~Ⅳ级,围术期的危重病人(心肌缺血,肺气肿等),应维持 Hb 100g/L以上
浓缩红细胞补充量=(Hct 预计值×55×体重-Hct 实际观察值×55×体重)/0.60
围术期失血量
◣凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆(FFP)、血小板(PLT)和冷沉淀
◣ FFP 主要适应症 :
①缺乏凝血因子患者的补充治疗
②华法林等抗凝患者逆转的替代治疗
注意:FFP 需加温至37度后输注
◣ PLT 50时应及时输注血小板
◣冷沉淀主要含有Ⅷ因子纤维蛋白原等,一个冷沉淀从一个单位FFP 分离出来,不需行ABO 配型
治疗液体的选择
主要为晶体和胶体
晶体扩容效果小
胶体溶液主要适用
①血管容量严重不足的补充治疗
②麻醉期间增加血容量
③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失(如烧伤)
治疗液体的选择
明胶
国内常用4%明胶。
羟乙基淀粉
可分为高分子量,中分子量,低分子量。主要排泄途径是肾脏。
特性:
①维持稳定血容量
②较低的血浆蓄积和组织沉积
③肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。其每日最大量可达50ml/k g
输液速度和量
目的:以达到良好组织灌注为目标,即最优化或目标导向治疗
输液不足导致有效循环血量减少,血液由非致命器官向重要器官转移,从而导致非致命器官灌注不足
过度输液引起器官组织水肿,器官功能障碍,心力衰竭,肺水肿
围术期必须及时补充血容量的缺失,维持血容量正常后,没有必要给予过多液体
复杂病种手术的相关液体治疗
▲休克,心衰,多器官衰竭,成人呼吸窘迫综合征
▲肾上腺嗜铬细胞瘤,先兆子痫重度妊高症孕妇
▲首先分析病人体液的病理生理分布特点,各项监测结果和采用适当液体种类,并根据围术期液体需要原则积极及时治疗
麻醉相关处理
围术期快速扩容治疗
先决条件是开放充足的静脉通路,大手术的病人术前开放1~2条外周静脉。术中放置中心静脉(7.0_8.5Fr)双腔或三腔导管
复杂手术可能大出血,应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管,建立快速扩容系统,可达1000~1500ml/min
麻醉相关处理
术中采用低中心静脉压技术
控制性降压,CVP 4~5cm H2O可在一定程度上减少术中出血
麻醉相关处理
血管活性药
麻醉会导致动脉系统阻力明显下降,强调补充液体时持续使用血管活性药。麻黄碱,去甲肾上腺素,去氧肾上腺素
麻醉相关处理
大量输血
定义:24小时内输入一倍或以上的全身血容量3小时内输入50%的全身血容量的血或每分钟需要输血150ml
大量输血病人首先要维持正常血容量和氧供,同时监测凝血功能,有效保温处理,维持正常的凝血功能,维持酸碱平衡
液体治疗目标
维持正常细胞氧合和组织灌注
细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗,氧供能维持600ml/(min.m2)以上,氧耗200ml/(min.m2),是液体治疗的终点目标,也是临床有效疾病预后评估
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