心梗的治疗与护理ppt课件.ppt

急性心肌梗死溶栓治疗及护理;回 顾;急性心梗病因与发病机制;重体力劳动、 情绪激动或 血压剧升;临床分型 按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况，分为三种类型： 1、透壁性心肌梗死； 2、灶性心肌梗死； 3、心内膜下心肌梗死。;急性心肌梗死定位诊断;心肌梗死后各种心肌酶的变化;应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及远期死亡率下降。;静脉溶栓与介入治疗比较;溶栓治疗; 溶栓是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓; 一．溶栓的基础; 1．冠状动脉内血栓形成是AMI的主要发病原因，90％已经冠脉造影及尸检证实，斑块破裂 －裂隙－形成血栓。; 2．对心肌抢救程度有时间 依赖性，溶栓开始越早，梗塞相关血管开通越早，效果越好，时间就是心肌，就是生命。; 3．早期溶栓可降低AMI的死亡率;二．溶栓的目的;1．尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉 2．尽可能挽救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能3.降低死亡率4.预防缺血或梗塞的延展、复发; 三．适应症和禁忌症; 1．适应症;注意1.AMI合并有束支阻滞、ST段抬高的AMI溶栓效果好 2．低血压病人,也可溶栓3．再梗、糖尿病病人都可溶栓4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）;5．ST段下降的心梗不溶栓 6．非Q波性心梗不溶栓 7．不稳定型心绞痛的病人不溶栓 8．泵衰竭不溶栓;2．禁忌症 ;相对禁忌：（1）超75岁 （2）有SK过敏者，用 Uk或rt-PA; 四.用药途径;经冠状动脉溶栓 先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为68％～89％。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间 . 经静脉溶栓 静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为50％～95％不等。 ; 1、第一代;使 用 方 法; 2、第二代;t-PA（组织型纤溶酶原激活剂）使 用 方 法;改 良; 3、第三代溶栓剂-纤溶酶; 五???联合用药;不主张合用;六．监测指标; ; 七．血管再通判断;（1）冠脉造影指标 TIMI分级 Ｏ级：无再灌注或闭塞远端无血流 Ｉ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全 II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，造影剂进入、清除的速度较完全正常的冠状动脉慢 III级：完全再灌注，造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除;（2）临床指标;再灌注者：60－80％出现室性心律失常  71.4%出现窦缓或一过性房室 传导阻滞 50％出现一过性低血压而加速性室性自主心律，新出现的房室传导阻滞或室内传导阻滞的消失，是预测再灌注的可靠指标。 ; 八．潜在危险及并发症; 1．出血 血栓溶解容易发生出血，但致命的是脑出血。 2．心律失常 严密心电监护，及时发现心律失常，一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压 ，发生室颤时行电除颤。  ;3．低血压  溶栓可能使激肽，补体激活和分泌前列腺素，导致低血压发生。 4.溶栓后在梗死 溶栓后病情无缓解持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状提示心肌梗死面积扩大或未通，应尽快行在灌注治疗。; 九．治疗效果评价;根据冠脉造影可直接判断是否再通 间接判断指标： ⅰ 胸痛2小时内基本消失 ⅱ 心电图ST 2小时回降50% ⅲ 2小时内出现再灌注性心律失常 ⅳ 血清CK-MB心肌酶峰值提前出现（14小时以内）;急性下壁心梗 溶栓前心电图;溶栓后两小时心电图 ;十．溶栓治疗的局限性;  1．溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为75－95％，TIMI 3级只有30-55％ 2．自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟 3．临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影 4．严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测  5．左室功能改善的程度有限，EF提高1-2个百分点，局部梗塞室壁运动改善15－20％ 6．有