上消化道大出血的诊断和外科处理原则ppt课件.ppt

胃和十二指肠球部出血的特点 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少 临床上可以呕血为主，也可以便血为主 消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象 做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能 经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血 胆道出血特点 量一般不多，一次为200～300m1，很少引起休克 临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现 采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1～2周 体征 有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底静脉曲张破裂的出血 有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多为胆道出血 血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容 肝功能 血氨 凝血功能 实验室检验 即使已明确诊断，也需考虑其他出血原因 肝硬化门脉高压症中，20—30%大出血可能是门静脉高压性胃病引起；10—15%可能是合并消化性溃疡引起。 经临床分析，仍不能确定病因者，应考虑其他罕见或少见疾病。食管裂孔疝、胃多发息肉、胃十二指肠良性肿瘤、贲门粘膜撕裂、血友病等 上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质 应早期 （出血后24小时内）进行，阳性率高达95% 可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等） 胃镜 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助 每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位 可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血 在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血 数字减影血管造影（DSA） B超、CT和MRI检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断 螺旋CT和MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等 X线钡餐 急性出血期间不宜施行 三腔两囊管检查 影像学检查 * 第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract 普外科 张伟峰 概念 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血 上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20％（约800～1200ml），并出现休克的症状和体征 临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命 部位与范围 常见病因 胃、十二指肠溃疡 (gastric duodenal ulcer) 门静脉高压症-食管下段胃底静脉曲张破裂出血(bleeding from esophagogastric varices ) 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎(stress ulcer/acute erosive gastritis) 胃癌 (gastric carcinoma ) 胆道出血(hemobilia) 少见病因 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome） 恒径动脉破裂出血（dieulafoy disease） 胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST ) 病因 约占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射 大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血 吻合口溃疡 多发生于胃空肠吻合术后 胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcers) 胃溃疡 胃角溃疡 毕II式术后吻合口溃疡出血 十二指肠球溃疡 胃溃疡 约占上消化道大出血的20% 出血突然，量大，多表现为大量呕吐鲜血 黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致静脉曲张破裂，发生难以自止的大出血 原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，预后极差 食管胃底静脉曲张破裂出血 食管胃底静脉曲张 串珠样食管静脉曲张 食管静脉曲张 又称应激性溃疡或急性糜烂性胃