放射诊疗许可变更申请表[002].docVIP

PAGE ３５９放射诊疗许可变更申请表申 请 项 目： 申请单位（公章）： 填 表 日 期：填 表 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请表填写完毕后连同申报材料一并递安顺市政务局卫生和计生委窗口受理3、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。4、申请单位应当在申请表封面加盖公章。5、申请书一式一份。6、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。7、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。8、放射工作人员数是科室的放射工作人数。9、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。申请单位单位地址医疗机构执业许可证登记号组织机构代码法定代表人或负责人办公电话邮编许可证编号联系人手机号码一、变更单位名称： 原单位名称： 二、变更法定代表人或负责人： 原法定代表人或负责人：三、变更单位地址： 原单位地址：四、变更放射诊疗项目：变更放射诊疗项目的具体内容（一）非密封型放射性同位素：核素名称用途物理状态所在场所最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)变更事项（二）变更密封型放射性同位素；装置名称核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更事项（三）变更射线装置装置名称型号生产厂家电压电流所在场所变更事项申请单位(盖章) 年 月 日提 交 材 料□1.《放射诊疗许可变更申请表》(原件1份，加盖签章)；□2.医疗机构执业许可证登记号；□3.放射诊疗许可证正、副本(原件)；□4.变更相关项目的证明文件(复印件1份，验原件)。□5.变更放射诊疗项目、放射诊疗场所、放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，需提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件1份，验原件)。□6.变更项目涉及大型医用设备的，需提交大型医用设备配置许可证明材料(复印件1份，验原件)。发证机关审核意见受理窗口受理经办人：负责人： 年 月 日发证机关审定意见：审定人： 年 月 日发证机关（章） 审核情况审核日期： 年 月 日审核意见：核发登记日期：　　 年 月 日 经办人：审核人员签名： 年 月 日说明：1、变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容；2、四（一）、（二）、（三）中的变更事项是指增加放射性、射线装置或注销同位素、射线装置。3、变更放射诊疗项目、放射诊疗场所、放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，医疗机构应当按照新改扩建项目向有项目审批权的卫生行政部门申请卫生审查并提交相关材料再办理变更手续。