全科医学的临床思维【精品-】.ppt

全科医学的临床思维 （4）继续向病人提问来检验诊断假设 例如，如果怀疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就应该询问其症状与劳力的关系；如果怀疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就应该询问症状与姿势的关系。 不要过早地用特定的直接的问题集中到某一个诊断假设上，而应由宽到窄逐渐收拢，最后再“确认”诊断，这样可以避免因过早地失去搜集目标而误诊和漏诊。 * 全科医学的临床思维 （5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地进行体格检查，进而依据症状、体征和病史所提出的假设逐一进行确认或排出，必要时选用相应的实验室检查和辅助检查项目。 * 全科医学的临床思维 （6）扩大视野，修正假设，重新检验 医生有时可以排除假设，却得不到足够的关键性的资料来确认初始假设，在这种情况下，需要再把视野放大，把另外一些假设考虑进去，对这些假设修改后重新确定先后顺序并进行检验。 这一循环过程将继续进行，直到医生确认了一个或几个初步诊断，或接受其中的一些鉴别，选择相应诊断性试验和检查加以验证为止。 * 全科医学的临床思维 （7）做出临床处理决定并实施，按时随访 依据诊断做出临床处理决定，此时经常可以引出与处理相关的更多资料，并请病人按时接受随访。 在随访阶段，由于病人提供了更多的资料，医生据此建立处理计划的诊断假设可能会得到证实，如果仍未证实，则再开始修改假设并进行检验。 * 全科医学的临床思维 3.从不同角度入手进行诊断与鉴别诊断的思维方法 （1）从症状入手的诊断思维方法 症状是病人就诊的主要原因，亦是疾病表达出来的基本信号和线索。 从病人主诉的症状、体征入手进行疾病诊断是最常用的基本诊断思维方法，最符合临床认知规律的实际情况。 在疾病早期，如欲识别疾病就必须认真捕捉有关的常见症状、体征和健康问题。 * 全科医学的临床思维 （1）从症状入手的诊断思维方法 对于全科医生来说，尤为重要的是运用症状学建立疾病假说并进行鉴别诊断，要及时识别隐匿在症状背后的危险疾病和问题。 从症状入手的常用诊断思维方法有刻画诊断法、归缩诊断法、菱形诊断法、危险问题识别等。 * 全科医学的临床思维 1）刻画诊断法 意即通过细致的问诊，对一种症状的特点进行深刻的描述，以求从症状的共性找出倾向某一疾病的个性。 如疼痛十步分析法，包括对疼痛诱因、起病、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、放散部位、伴随症状、病程长短加以问询和鉴别。 刻画诊断法为印象诊断，优点是仅通过问诊就可显示出某种疾病的框架，方法简便；不足之处是，此方法仅适用于具有典型临床表现的一部分疾病或健康问题。 * 表1 不同头痛类型的“典型”病史比较表 * 表1 不同头痛类型的“典型”病史比较表 * 全科医学的临床思维 2）归缩诊断法 归缩（龟缩）是逐渐缩小范围的意思。当病人出现多种症状 时，每一个症状都从某个侧面反映着某一特定病态的含义， 归缩诊断法是对这些症状进行导向性综合分析的评估方法。 有些症状归属于“定性”症状，如发热可能预示着感染；有些 症状可能有“定位”作用，如咳嗽的病变部位多在呼吸道。 * 全科医学的临床思维 2）归缩诊断法 通过对多种症状的综合分析与叠加考虑，可以使我们的判断 视野逐步缩小，再注意结合有否其他特异性症状和体征来深 入考虑，直至到一个具体的疾病病名上去。 当然，许多时候未必能归宿到一点上，但也将为进一步进行 辅助检查提供导向性的依据。 例如，根据发热（定性）→咳嗽（定位）→咳铁锈色痰（定 性）→伴右下胸痛（定位），可初步考虑右下叶肺炎的诊 断，再进一步行肺部听诊和做X线胸片检查而加以确认。 * 全科医学的临床思维 3）菱形诊断法 该方法是从一个症状入手，通过发散思维考虑多种疾病假设（穷极各种重要的可能性疾病），再利用伴随症状逐一排除诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法，如果将这一思维过程绘制成图时呈菱形，故称作菱形诊断法。 此法体现了临床诊断的基本思维程序：诊断思维的扩展阶段→排除阶段（除外诊断法）→认定阶段。 对于不适于使用刻画诊断法和归缩诊断法的病例，且直接表达的证据又不充分时，可考虑使用这一方法。 * 全科医学的临床思维 3）菱形诊断法 对于血尿待查的病人： 若病人无浮肿、血压高表现，暂不考虑急性肾炎； 无尿痛、尿频、尿急，则不像肾盂肾炎； 无肾脏或尿路沿线绞痛症状，X线或超声检查未见结石影像，亦不支持泌尿系结石的诊断； 无结核病史，无泌