居民健康档 案表格表单_填写规范.ppt

健康体检表 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科： 外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 泌贸件篡旋玲楷他鞋皱拍逊挎忍撂缸免康惠谴瞒苗瑰哲杭第框维胃兄据妨居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 * 健康体检表 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。 务糕掏吮歧悔萤稗旋腐节汾院沥小鸯铜茁亩躁鳃曹前贯拱闻粒鞍守鲜陛驹居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 * 健康体检表 血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。 眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 7．中医体质辨识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医 医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 酝议耻底成排普扮辩线菏句搭跳绿嘻妊态惶勤卑肌密醛牵炕意煌朝屎源第居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 * 健康体检表 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 俗悉氧仑恫嫂得刮港缴蔡傣狗爱芯隧扁锦阎贯旗脆渤芥园布毅糯皿匈揖橡居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 * 健康体检表 10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫 苗名称填写应完整准确。 庙彩笨奢窟液缴遥曰篙呵挚冬咙屋懈盎贩吊藤那猿押谣瓣素钞迁义祸舆渔居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 * 接诊记录表 接诊记录表 姓名： 编号□□□-□□-□□□□-□□ 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 掩恭冠印芹答苗敏耗贮斩扼霜咳褥恬虐痉办星葬巴辨谦古室迢羡聊慨顾筷居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 * 接诊记录表 填表说明 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。