医学ppt--业医生助理实践技能病史采集.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * 4B 5B 6A * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * NOl简要病史：男性，25岁。发热伴双侧颈 部淋巴结肿大10天门诊入院。 初步诊断（仅供参考，不计分）：颈淋巴结炎  根据主诉及相关鉴别问诊（8分） 现病史 ①发病诱因：有无劳累、头面部外伤和感染（0.5分） ②发热程度、热型.是否作寒战（2分） 双侧颈部淋巴结肿大是如何发现的，是否伴疼痛，是否呈进行性肿大，是 否作其他部位淋巴结肿大（2.5分） ③作随症状一有无牙龈肿痛、咽痛、流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦（2分） ④发病以來饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况况（1分） 诊行经过（2分） ①是否做过检查：血常规、血沉、胸片或CT、腹部B超及淋巴结活检 ②治疗情况：是否用过抗菌药物.疗效如何（1分） 相关 病史 ①有无药物过敏史（0.5分） ②与该病有关的其他病史：有无结核病、肿瘤、风湿性疾病病史（2.5分） 问诊技巧 ①条理性强，能抓住重点（1分）；②能围绕病情询问（1分） 1.发热 2.皮肤黏膜出血 （13年才增加） N02简要病史：女性，37岁，月经量增多8个月，皮肤瘀斑1周就诊。 初步诊断：特发性血小板减少性紫瘢  现病 史 根椐主诉及相关鉴别14诊（8分） ①发病诱因：有无上呼吸道感染、发热等 ②月经过多一月经是否规则，经期是否延长，每次经量，是否有凝血块。 皮肤瘀斑一具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素 ③伴随症状——有无肌肉血肿、牙龈出血、内脏出血 ④发病以来，饮食、睡眠、二便、体重变化、精神状态等 诊疗经过（2分〉 ①是否到医院就诊做过检查：如血常规、出凝血时间、凝血因子水平捡测 ②治疗怡况：是否用过止血药，疗效如何 相关 病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史：有无血友病、过敏性紫癜、紫癜性肾病等， 有无外伤史及家族史 3.头痛 NO002简要病史:男性,17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊. 初步诊断：偏头痛  现病史 根椐主诉及相关鉴别间诊（8分） ①发病诱因：有无发热、睥眠障6导、饮酒 ②头痛一具体部位、性质、程度、持续时间.加重或缓解因素 ③作随症状一有无畏光、畏声、恶心呕吐，有无偏瘫、意识障碍，有无视力障碍（表答不正确） ④饮食、睡眠、二便、体重变化、精神状态等（标答缺此项） 诊疗经过（2分 ①是否到医院就诊做过检查：如头颅CT或MRI检查 ②治疗情况：是否用过止痛药，疗效如何 相关 病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史：有无类似头痛发作史，有无脑血管疾病（如脑动脉瘤、脑血管畸形）、脑外伤史，有无精神疾病家族史 4.胸痛 NO003简要病史：男性，58岁。突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。 初步诊断：急性心肌梗死  现病史 根据主诉及相关鉴別问诊（8分） ①病因诱因一有无劳累、情绪激动、饱餐 ②胸痛一性质、程度、范围、持续时间，有无放射，与活动、体位、呼吸的关系，加重或缓解因素 ③心悸一是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律 ④伴随症状一有无发热、咳嗽、咳痰，有无呼吸困难、咯血，有无多食、 出汗及消瘦，有无反酸、烧心，有无晕厥、黑朦、意识障碍 ⑤近期饮食、睡眠、大小便情况 诊疗经过 (2分） ①是否到医院就诊做过检查：心电图、超声心动图、胸部X线片、血生化检查 ②治疗情况：用药情况，疗效如何 相关 病史 ①有无约物过敏史 ②与该病有关的其他病史：有无过心病、糖尿病、胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无饮酒嗜好 5.腹痛 NO004简要病史:男性,45岁.腹痛3天.停止排气、排便2天急诊就诊。 初步诊断：急性肠梗阻  现病史 根据主诉及相关鉴別问诊（8分） ①发病诱因：有无进饮柿子或黑枣.有无饮酒、剧烈运动 ②腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素。 腹痛与停止排气、排便的关系 ③小便情况：有无少尿、尿颜色改变 ④伴随症状：有发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴 ⑤发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。近期大便性状变化情况 诊疗经过(2分） ①是否到医院就诊做过检杏：腹部透视或腹部立位X线平片 ②治疗情况：是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何 相关 病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓塞、肿瘤病史，有无肿瘤家族史 6.关节痛 NO005简要病史:女性.15岁。寒战、高热伴右膝关节红肿热痛1周门诊就诊 初步诊断：右膝关节化脓性关节炎  现病史 根据主诉及相关鉴別问诊（8分） ①发病诱因一有无右膝外伤、过度疲劳、上呼吸道感染 ②寒战、高热一寒战与