医学pp--继发性高血压1.ppt

Company Logo 继发高血压鉴别诊断与治疗 祁阳中医院 周桃元 高血压 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。 原发性高血压 继发性高血压定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。临床意义： 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压； 2.如能祛除病因，可根治高血压； 3.明确病因，药物治疗有的放矢； 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高。 95% 5-10%继发性高血压 进一步专科精细检查 高血压患者 病史特点 原发性高血压 继发性高血压 体型，四肢脉搏、血压，腹部血管杂音，血尿常规，血糖，血脂，血尿钾，肾功能，血醛固酮/肾素（ARR）,双肾，肾上腺B超，眼底 进行心血管危险因素整体评估 肾实质性高血压 血尿，蛋白尿，肾功能异常 主动脉缩窄 内分泌性高血压 肾血管性高血压 腹部血管杂音，双肾大小差异 低血钾，高ARR,肾上腺有占位 ，头痛，心悸，多汗 下肢血压低于上肢 原发性高血压 继发性高血压 病例报告 1.肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 常见病因 4.颅脑病变：如脑肿瘤、外伤、脑炎等。 2.内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 3.大血管病变：如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等 其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合 症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血 提示继发性高血压的病史及临床表现 高血压的病程、血压水平、治疗的反应： 顽固性恶性高血压； 突发高血压或原来控制良好的高血压恶化 多囊肾的家族史 肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全 服用药物：避孕药、激素等 阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗 睡眠呼吸暂停综合症 提示继发性高血压的体征 Cushing面容 腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤） 胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄） 股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄） 甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢） 主动脉瓣舒张器杂音（主动脉瓣关闭不全） 肾性高血压 肾性高血压主要发生于： 肾实质病变:a 急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎; b 多囊肾;c 肾素分泌瘤;d 糖尿病性肾病;e 肾盂积水;f 结缔组织病 肾动脉病变: a 动脉粥样硬化,纤维肌性发育不良,多发性大动脉炎致肾动脉狭窄;b 肾梗死;c 肾动脉血栓形成;d 肾动脉内膜剥离 浮肿、血尿、蛋白尿 肾脏病变先于高血压 肾炎病史、多囊肾家族史 病史 室验室检查 尿常规；肾功能 尿细胞计数； 尿蛋白定量，电泳 肾小管功能； 肾脏B超 治疗：严格控制钠盐摄入，＜3g /d； 通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下； 联合治疗方案应包括ACEI或ARB。 肾盂分泌造影 肾小球滤过率 肾脏活检 肾实质高血压 机制：水钠潴留及RAAS激活与排钠激素减少。 肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 原发性高血压伴肾脏损害 肾实质性高血压 长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾功能不良后出现高血压 肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿） 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿） 面色红润 面色苍白（合并贫血） 血压较容易控制 血压高且难以控制 肾血管性狭窄 病因 多发性大动脉炎 动脉粥样硬化致肾动脉狭窄，肾缺血， 激活RAAS 青少年、中青年、老年 高血压、 无高血压家族史 腹部血管杂音，四肢血压 颈动脉斑块，糖脂代谢异常 辅助检查 肾脏B超、肾血流 治疗：经皮肾动脉成形术； 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。 降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、 肾功能已受损禁用ACEI或ARB。 肾小球滤过率 肾盂分泌造影 肾动脉超声 肾动脉造影 病史、表现 肾上腺与高血压 肾上腺是人体重要的内分泌器官，左右各一，位于肾的上方。分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分. 肾上腺皮质:分球状带、束状带和网状带。球状带细胞分泌盐皮质激素（醛固醇）;束状带细胞分泌糖皮质激素(皮质醇)；网状带细胞分泌性激素。 肾上腺髓质:上皮细胞称为嗜铬细胞,分泌肾上腺素(作用于心肌，使心跳加快、加强)和去甲肾上腺素(作用是使小动脉平滑肌收缩，血压升高)。 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。表现为高血压和低血钾综合征群。 继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多 分类 1）肾上腺醛固酮瘤APA ；2）特发性醛固酮增多症 IHA ； 3）糖皮质激素可抑制性醛固