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5.糖皮质激素治疗 （1）CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”【C】。 （2）下列情况下可以短疗程（3～5d）使用糖皮质激素；喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者（注：需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 （3）糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松1～2mg/（kg.d）或琥珀酸氢化可的松5～10mg/（kg.d）或地塞米松0.2～0.4mg/（kg.d）。 抗病原微生物治疗 1、指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎、和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。CAP抗生素治疗多始于经验疗法，但各级医生处方更多的是习惯性驱使，下列抗生素选择是基于近年来国内外指南推荐。我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐药可能会有不同，而且各地经济水平、药源供应差别较大，因此抗生素推荐是原则性的。 2.抗生素选择中的几个具体问题 选择β内酰胺类还是选择大环内酯类抗生素 这两大类抗生素是儿童CAP最常用的。首选那一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原：3个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。对4个月～5岁CAP尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素（详见下述）。 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童。阿奇霉素静脉制剂在我国小儿CAP治疗中有过度使用现象，根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示：﹤6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。 所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性，高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。 3.抗生素的选择 明确CAP的病原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是，针对具体每一位CAP患儿，初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则【Ib】。 （1）轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的【II】。 （2）重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA；要考虑MP和CP病原。 4 .抗生素剂量、用药途径 CAP患儿口服抗生素是有效而安全的【A】。大样本研究令人信服地证明，口服阿莫西林与肌注青霉素治疗CAP，24～36h的评估结果比较无显著差别，而胃肠道外用药医疗费用明显高于口服【Ib】。对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其中相当压力来自家长【IVa】。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度，儿科普遍存在1d1次静脉使用β内酰胺类抗生素尤其是在门诊，这是不妥当的，不符合β内酰胺类抗生素的药效学，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40％以上，就必须每6～8h使用1次。β内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达6～9h、可以每日1用药外，其余的半衰期均仅1～2h，必须每6～8h用药1次。 5.抗生素疗程 CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天【C】，要充分考虑机体的免疫功能，要完整地评估组织修复能力，而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程，一般SP肺炎疗程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至21～28d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14～21d，铜绿假单胞肺炎约需21～28d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均14～21d，个别需更长，嗜肺军团菌肺炎21～28d。应根据个