血清阴性脊柱关节病（07武汉）课件.ppt

脊柱关节病的诊断与药物治疗 广州中山大学附属第一医院风湿免疫科 杨岫岩 脊柱关节病Spondyloarthropathies 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 肠炎性关节病 瑞特综合征与反应性关节炎 未分化脊柱关节病 脊柱关节病的共同特征： 以肌腱-骨附着点炎症为基本的病理改变； 关节滑膜炎常常为非对称性； 常常累及骶髂关节、脊椎和各大关节； 类风湿因子阴性； 与遗传易感因子HLA-B27有关； 有家族聚集倾向； 如果疾病得不到控制，可进行性发展至脊柱强直，关节（尤其是髋关节）强直，乃至残废。 脊柱关节病的诊断标准： 九十年代初，有两个脊柱关节病的诊断标准，对脊柱关节病的临床研究具有具有重要的影响。 欧洲脊柱关节病研究组（1991年）提出的脊柱关节病的诊断标准 1990年Amor等提出的血清阴性脊柱关节病的诊断标准 欧洲脊柱关节病研究组（1991年）的脊柱关节病的诊断标准： 炎症性脊柱疼痛，或滑膜炎（不对称的或下肢为主的），加上至少1项下列指标： 交替的臀部疼痛； 骶髂关节炎； 肌腱骨附着点病变； 阳性的家族史； 银屑病； 炎症性肠道疾病； 在关节炎前1个月内有尿道炎、子宫颈炎或急性腹泻史。 具有下列特点的脊柱疼痛 称为炎症性脊柱疼痛： 脊柱疼痛在夜间症状加重，白天症状减轻； 有明显的晨僵现象，即早晨刚起床时疼痛和僵硬的症状加重，起床后随着日间的活动，症状逐渐减轻； 脊柱疼痛休息后不缓解，而是活动后缓解； 在“滑膜炎”后面增加了一个定义： “不对称的或下肢为主的” “不对称的”这一点与多数自身免疫相关的炎症性疾病不同，多数自身免疫相关的炎症性疾病的关节炎是对称的，而脊柱关节病是自身免疫相关的炎症性疾病，却多数是非对称性的，这是其特殊性所在。 脊柱关节病常常累及外周关节，尤其少年起病型的脊柱关节病，更常以外周关节炎为首发症状，其中大多数以“下肢为主”。 Amor等（1990年）的血清阴性脊柱关节病的诊断标准 强 直 性 脊 柱 炎 但由于骶髂关节在平时是不活动性关节，多数骶髂关节炎仅表现为轻度的酸胀或胀痛，较少成为病人的主诉。 多数强直性脊柱炎就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛，临床医生在给病人申请放射学检查时，往往是只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节。 结果病人花了不少钱，照了许多片（包括X线平片、CT、MRI等），却不能确诊。 因为强直性脊柱炎在起病初的几年内，这些部位多无明显的放射学改变，或仅表现出轻度骨质增生。 有放射学改变的骶髂关节炎却由于不够成病人的主诉，而被临床医生忽略。 这是强直性脊柱炎常常被误诊和漏诊的主要原因之一。 1984年修订的强直性脊柱炎纽约标准 临床指标： 腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善而休息后无改善； 腰部前后和两侧活动受限； 胸廓活动度下降。 放射学指标： 双侧骶髂关节炎≥II级 或单侧骶髂关节炎III～IV级。 诊断： 具有放射学指标和1项临床指标者，确诊强直性脊柱炎； 符合3项临床指标而不具备放射学指标者， 或符合放射学指标而不具备任何临床指标者，可能是强直性脊柱炎。 髋关节 最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，而导致强直性脊柱炎致残最关键的关节也是髋关节。 对于已确诊的强直性脊柱炎，需要询问和追踪髋关节的症状，以及必要的放射学检查。 有髋关节损害的强直性脊柱炎，在治疗用药方面需要更加积极一些。 在青少年男性以髋关节疼痛为主诉者，首先要注意强直性脊柱炎，注意寻找其他的支持点，如查HLA-B27、其他关节或脊柱的症状、晨僵现象等等。 60年代以前，强直性脊柱炎曾被称为类风湿关节炎的中央型，这个概念至今还影响着一些没有知识更新的医生。 实际上二者有本质上的区别。 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别： 类风湿因子在强直性脊柱炎的阳性率＜5%，而RA阳性率＞70%。 从遗传学的角度，它们的HLA基因表型完全不同，强直性脊柱炎是Ⅰ类主要组织相容性复合物HLA-B27 ，类风湿关节炎是Ⅱ类主要组织相容性复合物HLA-DR4 ； 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别： 从病理学的角度： 强直性脊柱炎主要是肌腱、韧带的骨附着点的反复炎症、钙化，导致骨关节的破坏，脊椎和骶髂各关节间主要靠韧带联系，所以是最主要的病损部位，髋关节的股骨头有园韧带，所以病变很常损害髋关节，虽然强直性脊柱炎也有滑膜炎，但与类风湿关节炎的滑膜炎相比，相对“良性”，甚少因滑膜炎导致关节侵蚀和强直。 RA主要的病理损害是滑膜炎，滑膜血管翳的形成、细胞浸润、炎症介质、蛋白水解酶、胶原酶等导致关节的破坏，所以主要侵害有滑膜的关节； 由于诊断强直性脊柱炎的纽约标准强调放射学表现和三项临床指标之一，而三项临床指标均只包括了脊柱症状，忽视了外周关节和