泌尿系统病例讨论..ppt

 泌尿系统病例讨论 ——内科教研组 2011.12 病例1 女性，26岁，已婚 主诉:尿频、尿急、尿痛2天。 现病史:2天前无明显诱因出现尿频、 尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）1天后上述症状好转。为系统治疗来我院。病程中无浮肿及少尿。 既往史:无结核病史及结核接触史，无药物过敏史 体格检查 Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。 问题1该病例有哪些临床特点？ 临床特点 ①已婚女性，急性起病； ②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适； ③查体无明显体征，肾区叩痛（-）； ④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。 问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？ ②有无排尿不畅，血色尿块； ①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等； ③有无结石病史。 为明确诊断，应做以下检查： 清洁中段尿培养及药敏试验、 肾功能、 双肾彩超等 结果如下 清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/ml 双肾彩超：大小正常 问题3诊断是什么？ 依据是什么  诊断：下尿路感染 依据： ①已婚女性，急性起病； ②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等 ③查体无明显体征，肾区叩痛（-）； ④尿化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+）， 尿蛋白（-）。清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/ml 双肾彩超：大小正常 尿路感染诊断标准 以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105个/ml；无尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊 细菌培养结果 假阳性： 标本污染； 标本在室温放置超过1小时才接种和检查； 检查技术有误。 假阴性： 近7天用过抗菌素； 尿液在膀胱内停留不足6小时； 消毒剂混入尿标本； 饮水过多； 感染灶排菌呈间歇性。 提示尿路感染： 清洁离心中段尿沉渣白细胞5个/HP， 清洁中段尿涂片：＞1个细菌/HP 定位诊断 还没有令人满意的定位方法 上尿路感染：临床上全身感染症状明显；发热38OC，腰疼，输尿管点和肋脊角压痛、肾区叩痛；血白细胞升高。 膀胱冲洗后尿培养阳性，尿渗透压低，尿微球蛋白、NAG阳性，白细胞管型检查等。 下尿路感染：膀胱刺激征位主要表现 问题4本病需与哪些疾病相鉴别？ 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。 临床鉴别诊断要点： a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温38℃)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。 实验室鉴别诊断要点： a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。 b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。 c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。 d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。 e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。 泌尿系结核 结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性