湖南省中医病历质量评价标准49.ppt

湖南省中医病历质量评价标准 罗耀红 湖南中医药大学第一附属医院 病历是做什么用的？（为什么要书写病历？） 1、医疗资料的收集和保存 2、医疗信息的传递和共享 3、医学思维的训练与养成 4、法律证据的原始依据 协和张之南教授说过： 病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看的准确、明了、舒服 中医病历分类 中医病历包括门诊病历及住院病历 由于住院病历涉及的内容非常广泛，故各医院病历检查与评价的重点是住院病历 病历质量评价目的 病历质量评价是对病历质量进行定性或定量的鉴定。 通过一定形式、规模的质量评价，使医院、科室、个人对完成病历书写职能感到一定的压力或满足，从而激发质量第一的愿望，自觉遵守医疗规章制度、诊疗规范及操作常规, 保障医疗安全,提高医疗质量。 通过病历质量评价、反馈，促进医疗质量的持续改进。 病历质量评价的具体内容 病历质量评价包括形式及内涵两个方面 形式是基础，内涵是质量保证 病历形式质控包括病历书写时间及病历规范性与完整性等。 湖南省中医病历评价标准 扣分原则 扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。其他问题按严重程度扣0.2～5分。 问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分少。 每项累计扣分不超过该项的总分。 住院病历质量评价标准 一、分级标准 采用100分制 甲级病历≥90分 乙级病历75～89.9分 丙级病历＜75分 二、评价标准 包括整体质量评价及单项否决项目两部分。 （一）单项否决项目 有下列情形之一者视为丙级病历： 1、不具备资格人员书写的病历。 2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。 3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。 （一）单项否决项目 有下列情形之一者视为丙级病历： 4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。 5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。 6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。 （二）整体质量评价 标准分大项 病案首页 4分 入院记录 30分 病程记录 58分 医嘱 4分 其他 4分 评价标准具体内容 检查内容 质量要求 应得分 评价（扣分）标准 1、病案首页 检查内容 质量要求 应 得 分 评价标准 病案首页 ⑴项目填写齐全，空格项目画“斜”线 ⑵中、西医诊断准确，病名规范 4分 缺项或错填每处扣0.2分 2、入院记录 一般 项目 包括姓名、性别、年龄等11项 1分 缺一项扣0.2分 主 诉 ⑴规范正确、重点突出、简明扼要 ⑵反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断 2分 不规范扣2分 不简明扣1分 不能导致第一诊断扣2分 现 病 史 记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体，语言符合医学用语要求，按时间顺序书写 ⑴起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 ⑵主要症状、特点及演变情况：准确具体的描述症状的发生、发展及其变化。 ⑶伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系。 ⑷疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。 ⑸结合中医十问，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 ⑹与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病，应分段记录。 8 分 与主诉不一致扣5分 缺乏条理性扣3分 记录内容欠准确扣2分 有伴随症状未记录扣1分 未结合中医“十问”记录扣2分 有仍需治疗的其他疾病未记录扣2分 既 往 史 回顾既往健康状况和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史等。 3分 有遗漏每项扣1分 记录错误每项扣1分 个 人 史 记录患者重要个人史 1分 遗漏重要个人史扣1分 婚 育 史 结婚年龄、配偶情况 女性患者的经带胎产情况 1分 每缺一项扣0.2分 记录错误扣1分 家 族 史 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况 1分 有遗漏每项扣0.5分 体 格 检 查 包括中医望闻切诊及西医体格检查 记录系统条理 无遗漏重要体征 无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征 必须书写专科检查的科别应有专科检查 8分 遗漏重要体征、相关阴性体征及检查结果每处扣2分 缺乏条理性扣1分 体征记录错误每处扣2分 专科