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神经外科临床路径系列 高血压脑出血外科治疗临床路径 高血压脑出血外科治疗临床路径 (卫生部制定标准2010年版) 一、高血压脑出血临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为高血压脑出血(ICD-10：I 61.902)。 行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3：01.24)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社)。 1.临床表现： (1)明确的高血压病史； (2)急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍； (3)神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等； ①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。 ②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。 ③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。 ④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。 2.辅助检查： (1)头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影； (2)头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。 (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编，湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社)。 1.开颅血肿清除术手术适应征： (1)患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现； (2)幕上血肿量30ml，中线结构移位5mm，侧脑室受压明显； (3)幕下血肿量10ml，脑干或第四脑室受压明显； (4)经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。 2.禁忌症： (1)有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者； (2)脑疝晚期。 3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病)，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 (四)标准住院日为≤21天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I 61.902高血压脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。 (六)术前准备(入院当天)。 1.必需的检查项目： (1)血常规、尿常规，血型； (2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)； (3)心电图、胸部X线平片； (4)头颅CT扫描。 2.根据患者病情，必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟 (八)手术日为入院当天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：开颅血肿清除术。 3.手术置入物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流管系统。 4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物及激素。 5.输血：根据手术失血情况决定。 (九)术后住院恢复≤20天。 1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。 2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。 3.每2-3天手术切口换药1次。 4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。 5.术后根据患者病情，行气管切开术。 (十)出院标准。 1.患者病情稳定，生命体征平稳。 2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。 3.手术切口愈合良好。 4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。 (十一)变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后切口、颅内感染，出现严