艾滋病检测点.doc

附件1： 南阳市艾滋病检测点资质申请表 ? ? ? ? ? ? 申请单位： 方城县城关镇卫生院 单位地址： 城关镇释之路255号 邮政编码： 473200 电 话： 0377 传 真： 电子邮件： 提交日期： 2012年5月18日 负责人（签字）： 高荣林 ? ? ? ? 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 何时何地取得上岗证 备注（实验室负责人注明手机） 张国盈 女 40 技师 韩君芳 女 37 技士 付秀丽 女 39 技士 ?冯娟 女? 35 技士? ? ? ?庞丽 女? 40 执业助理? ? ? ?闻琼 女? ?29 ?助理医师 ? ? ?朱丽爽 ?女 ?32 ?助理医师 ? ? ?李小丽 女? ?41 ?助理医师 ? ? 李静 女 37 助理医师 李成杰 女 48 执业医师 主治医师 王旭 女 45 助理医师 二、实验室仪器、设备情况： 仪器设备名称 数量 生产 厂家 型号 购置 时间 运转情况 核实者 冰箱 ?2 ?江苏 SC-228F? 2011? 良? ?张国盈 冷暖空调 ?1 珠海? KFR-32GW? 2010? 良? ?张国盈 移液器 ?4 上海? WKG50-250L? ?2008 良? ?张国盈 洗眼器 ?1 上海? ? ?2010 ?良 ?张国盈 紫外线消毒设备 ?1 天津? ? ?2011 良? ?张国盈 高压消毒设备 ?2 徐州? MJQ400-11? 2010? ?良 ?张国盈 数码相机 ?1 ?广东 DCS57L? ?2009 ?良 ?张国盈 ? ? ? ? ? ? ? 三、实验室建设： ? 方城县城关镇卫生 （单位）艾滋病检测点建设示意图 实验室位置： 门诊 楼 二层 房间 实验室建筑面积： 60 m2 艾滋病检测点布局图： 注：1、实验室人员基本情况表格不足可追加，同时需提供人员的职称证书和培训证书复印件； 2、实验室仪器、设备情况表格需要填写《全国艾滋病检测工作管理办法》中关于艾滋病检测点规定的仪器设备，不足可追加； 3、实验室建筑条件需要附艾滋病检测点平面图，地址请注明实验室坐落楼层及房间号，建筑面积。 ? 附件2 南阳市艾滋病检测点资质审批表 申请单位 方城县城关镇卫生院 地 址： 城关镇释之路255号 联系电话： 0377 县（区）卫生局意见 ? ? ? ? ? 负责人签字： 年 月 日 （县、区卫生局盖章） 市 级 意 见 市级专 家 组 ? ? ? ? ? 组长签字： 年 月 日 市 卫 生 局 ? ? ? ? 负责人： 年 月 日 （市卫生局盖章） ?