眼外伤与眼科急症处理课件.ppt

眼外伤与眼科急症处理 概 述 眼外伤是单眼盲的主要原因，对青年人来说尤其如此。在钝伤或穿通伤的病例中，大多为单眼，而且90%发生在年轻人。由眼外伤引起的失明是一个相当严重的问题，因为它影响的是最富创造力的年轻劳动力。 眼前、后节显微外科手术的进步、新抗生素及高效抗炎药的出现，以及高质量粘弹剂的应用，使眼外伤手术获益匪浅。 眼外伤处理对所有眼科医生来说都是非常重要的，同时也是非常复杂的。这些进步极度大改善了眼外伤的预后，使无数的病人从中获益。 新的眼外伤分类系统 定 义 眼球壁：巩膜和角膜 闭合性眼球损伤：全层眼球壁无伤口（钝挫伤），伤口达部分眼球壁厚度（板层裂伤）或浅层异物。 开放性眼球损伤：眼球壁合层伤口；脉络膜或视网膜受损伤或未受损伤或脱出。 破裂伤：由钝器伤引起瞬时的眼内压升高造成；伤口由内向外破裂，伤口不一定在受伤侧；常见眼内组织脱出。 撕裂伤：通常由钝器引起；伤伤口内外向内撕裂，伤口位于受伤侧 穿通伤：只有一个入口的裂伤 球内异物伤：异物穿通眼球引起入口裂伤并存留眼内（穿通伤的一部分，因其具有特殊临床意义而单分一组） 贯通伤：同一锐器引起两个伤口（同时有入口和出口） 患者评估 病 史 1、详细询问病史，进行全面眼部检查。 2、准确估计伤口污染的可能性以及是否有异物存留。 3、有球内金属异物的患者，应辨别金属的性质以确定对眼的潜在毒性。铜和铁异物毒性最高。辨别金属是否有磁性也是很重要的。 4、注意患眼受伤前状况、既往病史及手术史。 检查 1、仔细评价外伤程度对决定治疗方案非常必要。Desmarres眼睑牵开器能在不对眼球施加压力的情况下撑开眼睑，检查时应注意不可导致医源性损伤。最初检查的主要目的是判断眼球是否为开放性损伤。如诊断或怀疑为眼球开放性损伤，可在手术中或应用辅助设备（如X线、CT等）进一步检查。 2、当不能确定是否有全层角巩膜破裂伤时可行Seidel试验以助诊断，即滴无菌2%荧光素染液至或疑穿通处，将裂隙灯调至蓝光灯下仔细观察，如眼球穿通，可见穿通处有明亮的染色染料流动。 3、房角镜可协助诊断前房角处的球内异物。这项检查只有在伤口自行密闭的情况才能应用；如伤口不能自行闭合，可以在手术中伤口关闭后应用。 4、当有球结膜下出血、玻璃体出血、异常浅或深的前房、瞳孔不圆时应怀疑有隐蔽的巩膜破裂伤。这种情况下通常眼压低，但也可正常或升高。怀疑有隐蔽的巩膜破裂伤时通常应行辅助检查和手术探查。 辅助检查 为确定是否有隐蔽的球内异物或眼球破裂伤，必要时行眼眶轴面和冠状面CT及超声检查。超声检查在没有自行闭合的开放性眼球伤时通常不能应用，但可以在手术中伤口闭合后应用。 初步治疗 在转给眼科医生治疗前，初诊医生应采取下列措施： 1、患者禁食 2、伤眼盖眼罩。如无金属或塑料眼罩，将硬纸杯固定在伤眼处也可取得满意效果。 3、应用破伤风抗毒素。近10年内未接受或不能确定是否接受过破伤风抗毒素加强注射的患者应肌注破伤风抗毒素250U。 4、静脉预防性应用抗生素。我们通常应用氯林可霉素（600mg，每8小时一次；儿童剂量为每日25-40mg/kg，每8小时给药一次）和头孢拉定（每12小时1g；儿童剂量为每日100-150mg/kg，每8小时给药一次）静脉点滴。 5、如有恶心或呕吐，可肌注或静注止吐药。 6、不扰动突出的异物。 7、让患者将辅助检查结果带到眼科医生处。 预后因素 视力预后与外伤的严重性密切相关，通常较大的伤口预后差。角巩膜穿通伤后，如最初视力好、没有传入性瞳孔阻滞、伤口位于前部、伤口较小，则视力预后好。如最初视力为手动或更差、伤口长度大于4mm以及伤眼存在相对性传入性瞳孔阻滞，则视力预后不好，甚至无光感或需眼球摘除。 伤眼的评估 受伤的环境和早期临床评估可为早期处理和预测并发症提供重要的信息。 在没有威胁生命的情况下，应该尽可能多花些时间以获取准确的病史。准确的病史有助于了解外伤的性质和原因，但应该记住，获得真正的病史并不容易。尤其是儿童或涉及打官司的时候。如果病人告诉你在敲锤子时眼睛受伤，一定要怀疑眼内异物的存在，除非通过检查排除了眼内异物的可能性。这一点至关重要，因为异物在眼内存留24小时以上可能导致严重的并发症和可怕的预后。 一般情况下，某一眼内组织不会孤立受损，所以检查伤眼时，还要注意其它组织的连带损伤。 在伤势严重的病例，出血或屈光间质的混浊常掩盖了损伤的范围，在计划手术前，应做一些评估，预测受伤的程度及视力预后。请记住，没有光感可能是因为玻璃体内充满了血液。此时，影像学诊断相当有用。 影像学诊断 在眼内无法看见的情况下，B超可以发现晶体位置变化、后囊膜破裂、睫状膜、玻璃体积血、玻璃体后脱离及视网膜脱离。 CT扫描同样可了解眼内变化，而且还能够了解眼眶及颅内情况。MRI的组织分辩率更高，但有金属异