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白喉(diphtheria) 余琼华 概 述 白喉（diphtheria）是由白喉棒状杆 菌引起的急性呼吸道传染病 临床特征为咽、喉、鼻部粘膜充血、 肿胀并有不易脱落的灰白色假膜形成,全 身中毒症状  病原学 白喉棒状杆菌 革兰氏阳性菌 耐寒，耐干燥 在干燥飞沫中能生存24小时以上 在干燥伪膜中能生存数月 在水和牛奶中可存活数周 但加温58℃10分钟即可杀死 对青霉素、氯霉素、红霉素敏感 流行病学  病人和带菌者 白喉病人在潜伏期末即有传染性 健康带菌者一般在总人口1%以下 流行时可达10～20% 1、传染源 2、传播途径 主要通过呼吸道飞沫传播 亦可通过被污染的手、玩具、文具、 食具及手帕等传播 偶有通过污染牛奶而引起流行 3、人群易感性 普遍易感，易感性的高低取决于体内抗毒素的量 儿童易感性最高，新生儿通过胎盘及母乳获得免疫力 白喉预防接种的广泛开展，儿童免疫力普遍增强 发病机制 细菌侵入上呼吸道粘膜， 生长繁殖产生毒素 细菌与毒素共同作用引起局部症状： 炎症，坏死，纤维蛋白渗出形成假膜 毒素入血引起全身中毒症状 外周N---N炎：膈肌麻痹--呼吸困难 声带麻痹--声音嘶哑 软颌麻痹--吞咽困难 心肌---心肌炎 临床表现 潜伏期1～7天，一般为2～4天 临床上分咽、喉、鼻、其它部位四种类型白喉 病变局部是一片或多片灰白色的假膜，不易剥脱，用力剥脱则出血 白喉假膜 咽白喉 最常见，占发病人数的80%左右 1.无假膜的咽白喉 （轻型） 白喉流行时，部分患者仅有上呼吸道症状如咽痛，全身中毒症状较轻 咽部只有轻度炎症，扁桃体可肿大， 但无假膜形成，或仅有少量纤维蛋白 性渗出物，细菌培养阳性 易被误诊和漏诊 2.扁桃体白喉（普通型）  假膜局限于一侧或双侧扁桃体 起病徐缓，自觉症状轻和中度发热，全身不适，疲乏，食欲不振及轻度咽痛，扁桃体充血、肿胀，假膜初呈点状后融合成片，颌下淋巴结可肿大及压痛 3.播散咽白喉 （重型） 假膜由扁桃体扩展到悬雍垂、软腭、咽后壁、鼻咽部或喉头 假膜呈大片状色灰白或黄，口有腐臭味，边界清楚，周围组织红肿较重 颈部淋巴结肿大、周围有水肿 全身中毒症状重，有高热、乏力、厌食、咽痛等症状，重症病例可引起循环衰竭 4.极重型  主要由局限型及播散型转变而成 假膜多呈黑色，扁桃体及咽部高度肿胀、阻塞咽门，呼吸困难，具特殊腐败臭气颈淋巴肿大，周围软组织水肿，以致颈部增粗（牛颈） 全身中毒症状严重，有高热、气促、唇紫绀、脉细而快、心律失常等 如不及时治疗，病死率极高  喉白喉 喉白喉约占20%左右 少数为原发性，约3/4为咽白喉向下蔓 延而成 原发性喉白喉由于毒素吸收少，全身 中毒症状并不严重,起病时呈犬吠样咳嗽， 声音嘶哑、甚至失声 继发性喉白喉常发生在咽白喉基础上， 伴有喉白喉的临床表现，全身中毒症状严 重  鼻白喉 此型较为少见，多见于婴幼儿 全身症状轻微，有鼻塞、流浆液血性 鼻涕，鼻孔周围可见表皮剥脱或浅溃疡， 鼻前庭可见假膜 其他部位的白喉  白喉杆菌可从侵入眼结膜、耳、外 阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生 假膜及化脓性分泌物 皮肤白喉在热带地区较多见，病程长， 皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素 沉着  实验室检查 血象：白细胞总数及中性粒细胞均增高 细菌学检查 取假膜周缘分泌物作涂片和培养，检查白喉棒状杆菌,用2％亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20分钟后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染 荧光素标记抗体检测白喉棒状杆菌 并发症 中毒性心肌炎：最常见 多发生在病程的第2～3周 心电图异常者(心肌损害、传导阻滞等)可达25%左右 周围神经麻痹：多见于病程第3～4周 主要侵犯颅神经，以舌咽神经受损引起的软腭咽麻痹最为常见 此外，可见眼肌、面肌、四肢远端肌、麻痹，一般可在2-3个月内恢复，不留后遗症 诊 断 流行病学 当地有流行史，秋冬季节高发 患者属易感者 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 急性扁桃体炎：本病较白喉起病急，热度高，咽痛剧烈，红肿显著，扁桃体上的点或片状黄白色渗出物松散