癌痛规范化病例分享课件.ppt

癌痛规范化治疗病例分享 规范化地滴定 规范化地评价和处理副反应 规范化地处理爆发痛 基本资料 黄**，女，28岁，已婚，农民 ，安徽人。 入院时间：2013-1-29 主诉：壶腹部癌术后近2年，右腹胀痛半月余。 病史资料 ※2011.2.16因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗 ※2012.9复查CT：右肝、双肺、纵膈转移 替吉奥胶囊口服化疗1疗程，因肝功能异常2012.12停药 入院情况： ※ KPS评分70分 ※全身体表未及肿大淋巴结，心肺听诊无殊，腹平软，右腹压痛+，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢不肿 疼痛情况： ※ 2013.1（入院前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分 ，门诊口服氨酚羟考酮1片 q6h控制欠佳 NRS4分及以上不适用 非甾体类抗炎药注意副反应及极限量 如何准确评分？ 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 轻度 中度 重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRS(数字分级法） NRS评分： 如何评估4分这个关键点？ 影响睡眠！ 非甾体类消炎药无效！ 患者主动索取止痛药！ 面部表情评分量表 疼痛情况： ※ 2013.1（入院前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分 ，门诊口服氨酚羟考酮1片 q6h控制欠佳 NRS4分及以上不适用 复方制剂，非甾体类抗炎药注意副反应及极限量 如何准确评分？ WHO三阶梯镇痛的变化 中至重度癌痛（NRS：4分及以上）：直接使用强阿片类药物 淡化二阶梯 WHO三阶梯镇痛的变化 一阶梯药物无效的轻度癌痛 有第一阶梯使用 禁忌证的轻度癌痛 三阶梯药物 非甾体抗炎药不良反应 血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血 2012 EAPC阿片类药物指南 入院时疼痛情况评估： ※右腹胀痛，NRS：3分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排气排便 8小时内完成全面疼痛评估（常规、量化、全面、动态） 知情同意制度 宣教 个体化治疗 排除肠梗阻！ 吗啡滴定： 目的？ 充分迅速的控制疼痛 重度疼痛应在24小时内得到缓解 确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用 吗啡滴定适应症： 1.慢性癌痛中重度，从未使用阿片类药物控制疼痛 2.慢性癌痛中重度已使用阿片类药物但疼痛控制不佳 NRS≥4分 吗啡滴定禁忌症： ※阿片药物过敏或有滥用史 ※恶液质 ※颅内高压可能导致中枢性呼吸抑制 ※麻痹性或机械性肠梗阻 ※肝肾功能障碍（高于2倍正常值） ※慢性呼吸功能不全 ※颅内肿瘤 吗啡滴定方法： 1.按时给药 2.按需给药（个体化！） 3.奥施康定中国版 吗啡滴定： 2013.1.7 入院后予停氨酚羟考酮片，12:34患者上腹胀痛，NRS：5分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：内脏痛，排除肠梗阻，开始滴定（NCCN按需给药法） 吗啡滴定： 时间 NRS 药物 评价点 12:34 5 吗啡片5mg 1小时 8分 13:35 8 吗啡针5mg 30分钟 2分 18:51 7 吗啡针6mg 30分钟 3分 20:13 7 吗啡针6mg 30分钟 5分 20:45 5 吗啡针6mg 30分钟 2分 03:40 8 吗啡针12mg 30分钟 2分 11:00 7 吗啡针12mg 30分钟 3分 吗啡滴定 滴定期间常见副反应评价： 1.8 12:34滴定结束，24小时共用相当于口服即释吗啡146mg 奥施康定片40mg q12h 滴定期间患者感头昏，恶心，无呕吐，无皮疹， 无谵妄及思睡，无便秘， 已备通便药，胃复安片口服对症处理 吗啡滴定： 滴定中的评价 什么时候开始滴定？ 用什么药滴定？ N