症例学HIV感染症诊疗精品课件.ppt

症例から学ぶHIV感染症診療のコツインタラクティブ?セッション 症例1腹痛を主訴として来院した38歳男性 現病歴 2004年5月に上腹部痛があり近医を受診した。 内視鏡検査で胃潰瘍が認められＰＰＩ等投与されたが改善がみられないため当院消化器内科に紹介され、 胃生検にて悪性リンパ腫（ＤＬＢＣＬ）と診断された。 既往歴その他 既往歴 肺炎（2002年） 家族歴 特記事項無し 入院時検査 全身ＣＴ：明らかなリンパ節腫脹なし、 Gaシンチ：異常集積なし、 骨髄検査：明らかなリンパ腫細胞の浸潤はないが、小リンパ球、形質細胞を認め、 リンパ球表面マーカー検査にて免疫グロブリン軽鎖の偏りを認めた。 臨床病期：Ⅰ期。 LDH 166, β2-MG 2.67, sIL-2R 658, aaIPI low risk 入院後経過 悪性リンパ腫に対してCHOP療法を開始した。 CHOP1コース後に、既往歴および合併症状が気になり、再検討を行った。 既往歴および合併症の再検討 肺炎の既往：36歳の時 皮疹：来院時、薬疹と判断され、プレドニン投与で軽快 血小板減少：プレドニン投与後改善、減量に伴い再度減少傾向を示した 悪性リンパ腫：CHOP1コースのみ終了 HIV検査を実施しますか？Please Vote この患者にこの時点でHIV検査を する しない 経過 ＨＩＶ抗体検査を行なったところ、ＷＢ法陽性 ＣＤ4陽性細胞　240/μｌ（ 29.4％ ） ウイルス量　2.0×10４ コピー/μｌ 悪性リンパ腫とHIV感染症の治療Please Vote どうしますか？ 悪性リンパ腫の治療を先行 HIV感染症の治療を先行 同時進行 HAARTの組み合わせは？Please Vote 以下のうちなら、どれを選択するか？ TDF + 3TC or FTC + EFV AZT + 3TC + LPV/r d4T + 3TC + NFV 3TC + ABC + EFV 経過 ＨＡＡＲＴ（3TC, ABC, FPV）を開始 CD20(+)であったためリツキシマブを投与 R-CHOP 3回後の胃カメラにて寛解を確認 血小板数はＨＡＡＲＴ開始後、増加 症例2顔面?頭髪部の丘疹で来院した33歳日本人男性 現病歴 2006年1月から顔面および頭髪部に掻痒を伴う丘疹が散在するようになる その後、耳介、外耳道及び鼻腔を含めた全身に出現。それぞれは次第に自潰し痂皮化したほか一部で貨幣状のびらん局面を形成した。 その他、3月頃には手掌、足底に丘疹が出現し、陰嚢及び亀頭部には丘疹の他、有痛性の潰瘍が陰嚢部を中心に広がった。 既往歴 25歳（8年前）にベーチェット病と診断。緩解と増悪を繰り返しながら、PSL10mgでコントロールされていた。 昨年9月、PSL自己中断で神経ベーチェット発症。ステロイドパルスで軽快。 経過 ベーチェットの増悪と考えられ、PSL30mgに増量されたが皮疹は改善しなかった。 経過 一方、4月頃から咳、味覚異常及び舌の白苔が強くなり、ほとんど食事が摂れずに、るいそうが進行。 5月10日、全身倦怠感、呼吸困難が増悪し、前医に緊急入院。 前医入院　2006.5.10-5.19 入院時の胸部レントゲンにて、両側肺野にスリガラス陰影を認めた他、左下肺に結節性病変を確認。 その後の検査でHIV抗体陽性、WB陽性が確認されたため、拠点病院に転院となった。 CD4陽性細胞数：160 どうしますか？Please Vote 間質性肺炎の治療（??????）開始 市中肺炎の治療（抗菌薬）開始 ニューモシスチスの治療開始 気管支鏡検査 結核の可能性を考えて個室隔離 上記すべて 前医入院　2006.5.10-5.19 BALにてPCPが確定し、5月12日よりST合剤による治療が開始された。 β-Dグルカン 99 pg/ml Tbc-培養(-)、PCR(-) 転院後経過 PCPは当院治療で軽快。 振り返って、皮疹の原因を検討 本当にベーチェット病由来か？ 何を行いますか？Please Vote 皮疹の生検 下肢静脈の超音波 ANCA, HCV抗体, Cryoglobulin 梅毒血清反応 上記、全て 経過 TPHA及びSTSが著明に高値をとっており、 STS：96.19 SU/ml TPHA：高値陽性だが抗体価は判定不能 ベーチェットの増悪と考えられていた皮疹は、二期梅毒であったと診断した。皮疹はサワシリンの投与で軽快した。 Secondary syphilis, Ecthyma(HIV+, CD4 156/μl) Bechets disease（HIV +） 症例3PCPで発症した4