病毒性心肌炎诊断及治疗进展课件.ppt

病毒性心肌炎诊断及治疗进展 Current Status of Diagnosis and Treatment for Viral Myocarditis 四川大学华西第二医院心脏科 儿童心血管疾病介入诊疗中心 华益民 [概 述] 疾病定义 病毒性心肌炎(viral myocarditis, VMC)属感染性心肌疾病，指病毒感染心肌后对其造成的直接损伤、或通过自身免疫反应引起心肌细胞变性、坏死、间质炎性细胞浸润及纤维素渗出的过程。可同时引起心内膜、心包以及其它脏器的炎性变。 [流行病学] VMC 起病隐匿，流行病学情况难以估计，大多数资料来源于尸解报告。现证实 VMC 是人类猝死的主要原因之一，40岁以前成人猝死病例中，约20％是由心肌炎所致，儿童患者所占比例更高。 [病原学] 现有资料证实，约20种病毒可引起VMC。其中肠道病毒最为常见，CVB1-6型高居榜首。近年来由于细胞毒性药物的应用，CMV 所致的VMC逐渐增多；HVC不但可引起急性VMC，还可引起慢性VMC；除以上病毒以外，Parvovirus、encephalomycarditis virus 以及某些无致病作用病毒基因突变均可导致VMC。 美国心脏病学会发表的一项公报称：近10年来发现数种腺病毒均可引起儿童左心室功能障碍，因此建议儿科医生遇有流感样症状的患儿，有明显乏力或气短，应注意腺病毒引起VMC的可能。国内资料也有腺病毒引起儿童VMC的报导。(能引起人类VMC的病毒见下表) 可致人心肌炎病毒分类表 分 类 病 毒 RNA 肠道病毒 柯萨奇病毒A、B，埃可病毒，脊灰炎病毒Ⅰ、Ⅱ 劓 病 毒 鼻病毒 正粘病毒 流感病毒A、B 副粘病毒 腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、合胞病毒 披膜病毒 登革热病毒、出血热病毒、风疹病毒 弹状病毒 狂犬病毒 沙粒病毒 淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒 DNA 腺 病 毒 腺病毒 疱疹病毒 单纯疱疹病毒1、2型，巨细胞病毒，EBV? 痘状病毒 天花病毒，牛痘病毒 未分类 肝炎病毒（B?、C） [病理生理] 1.RNA病毒在心肌细胞表面受体介导下，经泡饮及吞噬作用（endocytosis）或直接进入细胞内，产生病毒蛋白，并在心肌细胞浆内复制。 2.病毒感染的第二期是炎性细胞的浸润，包括自然杀伤细胞及巨噬细胞，继而出现前期炎性细胞因子的表达。 3.早期炎性细胞因子对于发生慢性炎性疾病起到重要作用。 4. T淋巴细胞介导的免疫反应在清除病毒中起重要作用。 5.如果正常的防卫机制低下，心肌细胞内就会产生病毒复制。相反，当病毒持续存在，长时间的T细胞浸润，就会产生组织破坏，导致扩张性心肌病的发生。 6.体液免疫在感染后发生的心肌炎中起到重要的作用。 [诊 断] 1．临床表现： VMC是一多发、常见疾病，病情轻重悬殊较大是其临床特点。轻者可无症状，暴发型者可在数日或数小时内猝死。 暴发型心肌炎多发生在学龄前或学龄期儿童，均发生在上呼吸道感染过程中或有明确上呼吸道感染史者。 典型患者以精神萎靡，明显乏力，极度的面色苍白，多汗，并在极短时间内发生 Adams-Stokes 综合症为主要表现，同时出现不同程度心源性休克及急性心功能不全症侯。也有以反复惊厥为首发表现，临床误诊为癫痫、狂犬病、中毒、脑炎或中毒性脑病者。 腹痛和肌痛是另一常见的临床表现，可能系心包牵扯或病毒性肌炎所致。有人证实在暴发性心肌炎时骨骼肌中有与心肌中同一病毒RNA存在，提示除心肌中长期存在病毒外，骨骼肌也可长期有病毒持续存在，并可作为导致慢性心肌炎的原因之一。 近来国内外文献不断有报导，VMC临床表现和急性心肌梗死极为相似。我们也注意到，儿童暴发性VMC早期心电图类似心肌梗死，而且变化极快。可出现其他心律失常，如高度房室传导阻滞及在此基础上发生的致死性心律失常—室性心动过速（ventricular tachycardia）。 2．实验室检查： 可有 WBC 及 Eos?，SR? ，也可有CK-MB? 。组织相容抗体、心肌细胞上的粘附因