病历讨论（糖尿病肾病讨论）（劳海燕）课件.ppt

病历讨论 广东省人民医院药学部 劳海燕 一、糖尿病肾病的病例介绍 病 史 摘 要 现病史：患者10余年前当地医院诊断为“2型糖尿病”口服消渴丸治疗，血糖控制情况不明，后改注射胰岛素治疗。1年前患者逐渐出现颜面、双下肢浮肿，伴胸闷，气促，外院查Cr705~765umol/L，诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症期），急性左心衰予血液透析、强心、利尿等治疗后症状明显好转，维持性血液透析，每周2次。2周前患者无明显诱因出现头晕、纳差、乏力，症状尚轻，进食少，自测血压140~160/70~85mmHg，起病来无发热、畏寒、腹痛、腹泻，无心悸、胸痛，尿量200~400ml/d，体重无明显减轻，大便正常。 既往史：高血压史4年，糖尿病史10年，颈部淋巴结核病史已愈，曾经前臂动静脉内瘘术，双侧动静脉内瘘已闭塞，有头孢菌素过敏史。 用药史 2006年6月在某医院因血糖升高10余年，双侧颈部疼痛2月，胸闷，夜间阵发性呼吸困难入院，予硝普钠、西地兰、速尿治疗，并予降压、降糖、抗感染治疗，并因淋巴结结核予正规抗痨治疗，治疗约3周，患者因出现肝功能异常而停利福平，一周后复查肝功能正常。 出院带药：NaHCO3片1.0g tid , 叶酸片10mg tid , 安博维0.15g qd , 异烟肼0.3gqd , 吡嗪酰胺1.0 bid , 洛丁新10mg qd , 络和喜5mgqd , 生血宁片0.5g tid , 诺和灵R笔芯14u , 皮下注射tid , 高血压病史10余年，曾高至210/110mmHg，长期服用尼莫地平，卡托普利控制高血压，现稳定在140/60mmHg 。 辅助检查结果 8.20 胸片正位：有上肺尖，点状钙化影，心影主动脉型，主动脉迂曲，钙化。 心电图：1.窦性心动过速；2.左心室肺厚；3.心肌缺血。 多普勒（TCD）报告：脑动脉硬化及高阻力型脑血流改变，所检血管PI增高，左侧颈内动脉虹吸部床前突段血流速度明显增快，右侧椎动脉血流速度增快。 8.21 B超：双肾缩小，左肾囊肿伴钙化，肝、胆、脾、胰，膀胱未见明显异常。 体格检查要点： T: 36.8℃ , P:105bpm , R :196bpm , Bp:180/80mmHg , HR:105bpm 律齐，未闻及干湿罗音，未闻及杂音，腹部平软，无压痛，反跳痛，腹水征（一），肠鸣音4bpm，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 临床诊断 1）2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全（尿毒症期） 2）高血压3级 极高危组 治疗药物 8-18 苯磺酸氨氯地平 贝那普利 伊贝沙坦 骨化三醇胶囊 叶酸片 力蜚能胶囊 重组人促红素 中性胰岛素针 8-20 缬沙坦胶囊 卡维地洛 倍他司丁 牡蛎碳酸钙咀嚼片 8-21 中效胰岛素针 氯吡格雷 二、有关糖尿病肾病基础概念 糖尿病肾病（DN）：指糖尿病微血管病变引起的肾小球硬化症，是糖尿病全身性微血管病变的合并症之一。病理上表现为肾小球硬化症，其肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜区基质增生及玻璃样变等（可累及40%1型和2型糖尿病患者）。 糖尿病肾病Mogensen分期 Ⅰ期：糖尿病肾病初期，常仅有糖尿病的临床表现。 Ⅱ期；尿清蛋白的排泄率多数在正常范围或呈间歇性增高（如运动后）。 Ⅲ期：早期肾病，出现微量蛋白尿，即尿清蛋白排泄率持续在20-199μg/min。 Ⅳ期：临床肾病，尿清蛋白排泄率＞200μg/min，即尿清蛋白排泄率＞300mg/24h，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24h 。 Ⅴ期：终末期肾衰竭。 诊疗计划 1.一般治疗：糖尿病饮食治疗，同时低优蛋白饮食。 2.降血压 首选ACEI/ARB、CCB，血压控制在130/85mmHg以下。 3.控制血糖 1型糖尿病：① 空腹血糖5.6-7.8 mmol/L：② 餐后血糖11.1mmol/L ③糖化血红蛋白小于7.2% 2型糖尿病：血糖控制在正常范围 4.肾脏替代治疗：对肾衰者可用维持性血透或肾移植。进入透析的时机稍早于非糖尿病者，肌酐清除率在15-20ml/min即可进入透析。 病史询问要点： 糖尿病病史较长,通常大于10年以上。 早期无明显症状，Ⅳ期、Ⅴ期出现水肿及高血压。 无其他慢性肾病病史。 体格检查要点： 早期无明显体征， Ⅳ期、Ⅴ期出现颜面及双下肢凹陷性浮肿，部分病人伴有视力下降等其他糖尿病并发症体征。 辅助检查 1.血糖升高,符合糖尿病的诊断标准,早期肾功能无变化,到后期有肾功能损害。 2.尿清蛋白排泄率持续＞200μg/min(或＞300mg/24h),尿蛋白总量＞0.5g/24h。 3.肾活检：（肾小球硬化有3种形式）结节型肾小球硬化对糖尿病肾病最具有诊断意义；弥漫型及渗出型肾小球硬化