甲状腺手术术中喉返神经监测技术_ppt课件.ppt

一、项目开展的必要性和可行性 近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势，尤其是甲状腺癌发病率明显增加，甲状腺手术切除范围亦呈现扩大趋势，相应地手术造成喉返神经损伤的病例亦见增多。一侧喉返神经损伤可造成患者声音嘶哑，两侧喉返神经损伤除了造成患者发声障碍，还可引起患者呼吸困难。喉返神经损伤是甲状腺外科手术中发生医疗事故、产生医患纠纷的常见原因。???? 一、项目开展的必要性和可行性 以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验，术者凭借肉眼观察解剖喉返神经或者采用远离喉返神经走行区域进行操作的方法。由于喉返神经走行经常有变异，并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋巴管等相混淆，因而缺乏客观准确性，而且远离紧贴甲状腺后方的喉返神经走行区域进行操作的方法，很容易导致肿瘤病灶残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。 一、项目开展的必要性和可行性 术中神经监测（INOM）是指应用各种神经电生理技术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。在发达国家已经临床应用近20年，并逐步完善，形成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系。术中监测技术可以减少神经损伤，提高手术质量，已经逐渐形成了现代手术学中的一个重要组成部分。IONM在耳鼻喉科，颌面外科，脊柱外科，神经科等已经较早应用。其在甲状腺外科的开展与应用对甲状腺手术产生了革命性的影响，不仅手术更加合理，安全性提高，而且大大减少了医患纠纷。 二、术中 RLN 监测技术原理 术中解剖 RLN 前，应用神经刺激 Prass 探针在气管食管沟定位识别，快速限定 RLN 走行范围；显露 RLN后，应用探针直接刺激 RLN，RLN 传递电刺激，支配肌肉—声带肌产生肌电信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神经监测仪显示肌电波形并发出“嘟、嘟”的提示音。RLN 受损时，声带肌电信号明显减弱，通过比较肌电信号变化，监测神经功能状态，分析受损原因，及时解除损伤，避免 RLNi。 二、术中 RLN 监测技术原理 尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收电极失灵，肌松状态难以控制平稳，电刺激“击晕现象”等多方面影响。IONM 肌电信号良好预测 RLN无损伤准确率较高（92％-100％），但术中肌电信号丢失预测术后出现声带麻痹准确率变异较大（10％-90％）。 二、术中 RLN 监测技术原理 在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与 RLN 粘连、以及不排除神经变异存在 NRLN 的复杂甲状腺手术 IONM 经验基础上,添加术中喉镜监视肌电信号接收电极这一关键步骤,并进一步规范指标参数,建立了标准化 IONM 方法，包括：手术前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视保证气管导管电极与声带接触良好，解剖 RLN 前后记录 VN 肌电信号，照相记录暴露后 RLN, 大大减少了错误的监测信息，显著提高了此项技术的敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保证 RLN 连续性与功能完整性。 三、标准化甲状腺 RLN 监测的方法及步骤 2.1.1术前准备 术前常规喉镜检查声带运动情况。 2.1.2 术中麻醉管理及设备连接 手术采用气管插管+静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中效非去极化肌松剂 0.05mg/kg 体重，术中不再追加肌松剂，比 0.1 mg/kg 体重肌松诱导更易保持患者肌松状态平稳。气管插管采用 NIM 标准加强型TM气管内导管（女式导管内径 6.0 mm，男式导管内径 7.0 mm）。选择双肩皮下留置回路电极及接地电极，距离 RLN 及声带较近，减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极阻抗，单电极阻抗＜5.0k ，阻抗差值＜1.0 k ，回到监测界面，肌电信号基线波动在 10μV 左右，监测仪准备就绪。 2.1.3 术中 RLN 监测四步法 刺激神经的电流均 1.0mA，刺激电流阈值 100μV。 第一步：V1 信号，RLN 显露前在甲状腺下极水平刺激同侧 VN 获得肌电信号。既可排查监测系统是否运行良好，通过 VN 肌电信号间接验证 RLN操作前功能完整，又能辅助预警 NRLN。应用 2. 0 mA 刺激电流在 RLN 走行区(气管食管沟)进行探测,当探针位于RLN 表面结缔组织时,监测仪屏幕即可出现明显肌电信号波形,同时发出规律的“嘟、嘟”提示音;当探针位于 RLN 周围组织时,肌电信号较弱;远离 RLN 时(约 1cm 以外),肌电信号小于信号阈值,无提示音发出。快速限定 RLN 走行区,沿肌电信号最强处解剖,即可显露 RLN。 第二步：R1 信号，解剖游离 RLN 前，刺激显露处获得肌电信号。 第三步：R2 信号，RLN 从 Berry 韧带解剖游离后，刺激暴露 RLN 近端获得肌电信号。 第四步：V2 信号，在术野彻底止血后再次测试 VN 获得肌电信号。 2.1.4 术