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第七章　脊髓疾病(Diseases of Spinal Cord) 学习纲要 脊髓疾病 第一节　概述 一、脊髓解剖（一）纵向解剖1.节段：30＋1对脊神经C8 －1T12 上中－2，下－3L5 T10－T12S5、尾1 T12－L1马尾 L2－尾12.外形颈膨大 C5－T2（上肢）腰膨大 L1－S2（下肢） （二）横向解剖 沟、裂 根 灰质 　中央灰质 　前角 　后角 　侧角 （二）横向解剖 4.白质 　痛温觉 　粗触觉 　深感觉 　精细触觉 　本体觉 　锥体束 　 （二）横向解剖 5.被膜与间隙　硬膜外腔硬脊膜　硬膜下腔蛛网膜　蛛网膜下腔软脊膜 6.血供1前2后根分叉 二、定位诊断 （一）定位诊断依据 1、临床表现 1) 运动障碍：同侧上或下运动神经元受损 2) 感觉障碍：同侧或对侧感觉传导通路受损 3) 自主神经功能障碍 　皮、毛、汗、腺：同侧交感神经低级中枢受损 　Horner征：同侧C8－T1病变 　括约肌功能、性功能障碍 2.辅助检查 1) 脑脊液（CSF）：动力学、常规、生化 2) 神经电生理：诱发电位、肌电图 3) 影像学：X线平片、脊髓造影、CT、MR （二）定位诊断思路 1、定节段 1、定节段 圆锥病变与马尾病变的鉴别 2、定部位 中央管：双侧节段性分离性感觉障碍 前索：损伤引起对侧粗触觉障碍 后索：损伤引起同侧深感觉障碍、感觉性共济失调 侧索：同侧上运动神经元性瘫，本体觉障碍，对侧痛温觉障碍 前角：支配肌肉下运动神经元性瘫 后角：支配皮节的同侧节段性分离性感觉障碍 侧角：C8－L2：血管舒缩障碍、泌汗障碍、营养障碍 C8－T1：Horner征 S2－S4：膀胱直肠功能障碍、性功能障碍 3、综合征 完全横贯性损害： 受损平面以下运动、感觉、尿便和自主神经功能障碍 脊髓休克 脊髓半切综合征(Brown Sequard syndrome)： 受损平面以下同侧：上运动神经元性瘫、深感觉障碍 受损平面以下对侧：痛温觉障碍（平面较脊髓受损平面低2－3个节段）、触觉相对保留 3、综合征 主要损害白质病变 后索＋锥体束：亚急性联合变性 后索＋锥体束＋脊髓小脑束：遗传性共济失调 主要损害运动系统病变 前角：脊髓肌萎缩症、脊髓灰质炎 前角＋锥体束：肌萎缩侧索硬化 血供障碍 脊髓前2/3：脊髓前动脉综合征 脊髓后1/3：脊髓后动脉综合征 病例 男性，47岁，飞行员。因“双下肢无力1天”入院 患者于入院前一天上午无明显诱因出现双下肢麻木及发热，但可行走，未予重视。15:00左右出现胸痛，以双侧乳头平面明显，19:00出现双侧乳头平面以下对称性痛觉减退，双下肢无力，搀扶下可行走，伴排尿困难，无意识障碍、抽搐、头痛、头晕、恶心、呕吐。 发病前两周曾注射流感疫苗。 神经系统查体 神志清楚 颅神经检查未见异常 左T4、右T5平面以下深、浅感觉减退 四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ-级 双膝反射亢进，右巴彬斯基征(+)，左巴彬斯基征(-) 病人提出的问题 我得的是什么病？ 我怎么会得这种病？ 这种病怎么会这么严重？ 这种病有得治吗？ 我会完全好吗？ 还会复发吗？ 第二节　急性脊髓炎 （acute myelitis） 一、病因不清可能是病毒感染后的自身免疫性疾病非感染性炎症型脊髓炎 二、病理 （一）部位：T3－T5最常见，单个病灶最常见。 （二）大体受损脊髓节段肿胀、质地变软、充血或有炎性渗出，严重时可软化形成空腔。 （三）镜下髓内、软脊膜充血，血管周围炎性细胞浸润 　灰质内神经细胞肿胀甚至消失，尼氏体溶解 　白质髓鞘脱失和轴突变性，胶质细胞增生 三、临床表现 1、青壮年多见，前驱感染或疫苗接种史（1－2周），2-3天达峰，有过劳、受凉、外伤等诱因 2、症状（急性完全性横贯性脊髓损害）1）首发症状：双下肢麻木无力、节段束带感或根痛2）运动障碍早期：脊髓休克恢复期：肌张力增高，腱反射亢进，病理征（＋），肌力自远端恢复 三、临床表现 3）感觉障碍：病变节段以下所有感觉缺失，有感觉过敏区和束带感 4）自主神经功能障碍早期：无张力性神经元性膀胱，充盈性尿失禁晚期：反射性神经元性膀胱 三、临床表现 3、急性上升性脊髓炎 1）数小时至1－2日迅速上升 2）下肢－上肢－延髓 3）可出现呼吸肌受累，甚至死亡 四、辅助检查 （一）CSF动力学正常淋巴细胞数、蛋白可轻度增高 （二）电生理检查1、视觉诱发电位：正常，与视神经脊髓炎鉴别2、下肢体感诱发电位波幅降低，运动诱发电位异常，用于判断疗效和预后的指标4、肌电图：失神经改变 四、辅助检查 （三）影像学检查MRI：脊髓增粗，髓内