医学肝肾综合征研究进展课件.ppt

肝肾综合征研究进展万克青 内 容 发病机理的研究 临床表现 鉴别诊断 治 疗 严重肝病的患者，当其有大量腹水时，于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰竭(Functionl Renal failure)，又称为肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome, HRS）。过去曾命名为肝性肾病（Hepatic Nephropathy）。其特点为：自发性少尿或无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症，但肾织组检查缺乏重要的病理改变，尿常规一般正常，尿比重正常或偏高。 发病机理的研究 许多证据表明，HRS时肾功能衰竭是功能性的。 一组研究认为HRS病人的肾脏中已发生了器质性病理变化，并与临床上功能恢复延迟相关。 HRS肾功能正常的理由： ⑴尽管肾功能异常明显，病理方面的异常很轻或与功能异常不符； ⑵肾小管功能对钠的回吸收及浓缩功能完好； ⑶将患者的肾脏移植给非肝病肾衰患者，移植肾功能良好； ⑷将HRS患者作肝移植，其功能性肾功能衰竭征象可消失。 HRS肾脏为器质性病损的理由： 但近年来的研究发现上述理论与客观上不一致，上述肾移植后肾功能恢复往往是延迟的及不完全的。 有一组研究认为在这些病人的肾脏中已发生了器质性病理变化，并与临床上功能恢复延迟相关。 在典型的HRS病人中可观察到终末期时尿Na浓度增加并有类似肾小管坏死的组织学变化。 HRS的产生： 重型肝炎或肝硬化 肠系膜淤血、腹水形成 在消化道出血、吐泻、利尿、外周动脉扩张剂使用不当及多次放腹水等因素的作用 使有效动脉血容量的减少 肾血流（特别是肾皮质）灌注的减少 肾缺血和肾小球滤过率（GFR）的降低。 Epstein给有肾功能不同程度损害的肝硬化患者作肾动脉造影发现肾脏近端弓形动脉呈念珠状扭曲和瘤样扩张等。而死后造影则此类变化完全消失。提示肾内血管在患者生前曾出现痉挛。一些学者进一步研究指出，HRS由于肾动脉血管痉挛引起肾血流量及肾滤过率的显著减少，其机制较复杂 。 引起HRS发生的物质： ⑴内源性血管痉挛物质的激活：如肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素，肾前列腺素，缓激肽系统等； ⑵一种或多种有毒物质的毒性作用，如内毒素。 HRS发病机制之一：肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活： ⑴肝硬化失代偿其病人无论是否有肝肾综合症血浆肾素活性均升高，其原因有肾脏低灌注激活肾素系统；肝实质受损肾素灭活下降，肾素作用增加，引起肾入球小动脉痉挛。血浆肾素活性与肾血流量及GFR负相关。 ⑵一些研究发现HRS患者肝脏合成肾素基质减少，导致血管紧张素Ⅱ的产生减少，从而降低了肾输出动脉的紧张性及GRS。有人将血管紧张素Ⅱ输注到HRS病人中引起肾血流量及GPS下降。发现血管紧张素Ⅱ主要作用于肾小球输出动脉，而HRS患者主要是输入动脉痉挛。 HRS机制之二：假性神经递质 去甲肾上腺素是周围自主神经的有效神经递质，而在严重肝硬化时，一些羟化儿茶酚胺物质如蟑胺、苯乙醇胺集聚，这些假性神经递质聚集，取代脑及周围神经末梢中正常神经递质传导，从而出现周围血管短路，血流向一些非必须灌注部位，使肾处于低灌注水平。 HRS发病机制之三-ADH抗利尿激素 在肝硬化腹水伴低血钠的HRS病人中，非渗透性ADH的释放是常见的。给肝硬化腹水的鼠注射ADH血管效应的特异对抗剂，使ADH过渡分泌并引起明显的低血压，提示ADH可维持血压。ADH是一有力的血管收缩剂，可引起各种不同血管的痉挛。 HRS发病机制之四-前列腺素、血栓素水平变化 肾血流动力学稳定有赖于肾局部缩血管的相对作用，研究表明肝肾综合症患者尿中缩血管物质TXB2增加，而扩血管PGE2减少，提示肾内局部血管活性物质失衡，可能是诱发肝肾综合征的原因之一； HRS发病机制之五-肾的血管舒缓素（kallikrein-kinin）激肽系统 血管舒缓素原是由肝脏产生，严重肝病时生成减少，其可转化为血管舒缓素，它作用于激肽原产生激肽。激肽是一强烈的血管活性多肽，其可能参与肾血流动力学及Na+与水的排泄。Wong等发现血管舒缓原浓度在肝硬化病人中是降低的，HRS病人中其浓度更低。 HRS病人血管舒缓素的尿排出量则显著地低，这提示血管舒缓素-激肽系统在严重肝衰竭时的枯竭可导致肾血管痉挛、肾衰竭的发生。 HRS发病机制之六-内毒素机制 内毒素是肾血管有效的收缩物质，在慢性肝硬化晚期，出现高内毒素血症。内毒素血症既可加重肝脏损害，又可引起肾血管尤其是入球小动脉强烈收缩，使肾内血流再分布从而导致肾血流量及GFR下降。 临床表现 HRS临床表现可分为早、中、晚 三期： 早期 氮质血症前期 中期