冠心病循证医学证据及防治指南的衍变课件.ppt

目 录 ACEI对CAD患者的有益作用机制 ACEI用于所有AMI及ACS后治疗的证据及指南 ACEI用于所有CAD患者二级预防的证据及指南 90% 的 ACE是一种组织酶，存在于心脏和血管组织中 (内皮和平滑肌) CAD 上调组织 ACE 并改变血管紧张素II与缓激肽的平衡: 血管紧张素 II 上调有利动脉粥样硬化形成 使巨噬细胞和内皮细胞对LDL 的摄取和氧化增加 血管炎症: - 致炎因子生成 (IL6, TNFa, MCP1) - 粘附分子 (ICAM-1, VCAM-1) - 巨噬细胞和单核细胞聚集 (VEGF) 基质降解 (基质金属蛋白酶增加) 纤溶失衡 氧化自由基生成 (NADH/NADPH 氧化酶活性, cNOS) 导致内皮功能损害 缓激肽通过以下机制阻止动脉粥样硬化形成 抵消血管紧张素 II的有害作用 增加cNOS 表达 ，保护内皮功能 发挥间接抗氧化作用 增加 t-PA 和纤溶作用 发挥抗心血管重塑作用 ACEI在CAD治疗领域的临床试验 目 录 ACEI对CAD患者的有益作用机制 ACEI用于所有AMI及ACS后治疗的证据及指南 ACEI用于所有CAD患者二级预防的证据及指南 CONSENSUS ⅠACEI降低严重心衰患者死亡率 CONSENSUSⅠ ACEI降低严重心衰患者死亡率 SOLVD降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率 SOLVD降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率 SAVE：降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再发心梗发生率 SAVE：降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再发心梗发生率 GISSI-3降低心梗后死亡率 GISSI-3：降低心梗后死亡率及联合终点事件发生率 ISIS-4降低心梗后死亡率 ISIS-4降低心梗后死亡率 ACEI显著降低心梗后总死亡率 ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著 ACEI降低急性心梗死亡率的荟萃分析 2000年ACC/AHA急性心梗治疗指南 如无低血压，ACEI用于所有心梗发作后24小时患者 2000ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗治疗指南 CLASS-Ⅰ 2001中国急性心梗诊断和治疗指南 ACEI用于所有急性心梗患者，用以降低病死率。 证据为： 几项大规模临床随机试验如ISIS－4、GISSI－3、SMILE和CCS－1研究己确定AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最显著。 2001ACC急性冠脉综合征诊疗指南 Class I ACEI用于硝酸甘油和β-受体阻滞剂控制血压不理想的左心室收缩功能不全、充血性心力衰竭和合并糖尿病的ACS患者(证据等级: B) 2002ESC猝死预防指南 2002ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗治疗指南 目 录 ACEI对CAD患者的有益作用机制 ACEI用于所有AMI及ACS后治疗的证据及指南 ACEI用于所有CAD患者二级预防的证据及指南 抑制ACE 与 CAD二级预防 HOPE – 结论 ACEI 对减少主要心血管事件(死亡, MI, 中风, 血运重建和心衰)发生及减少新发糖尿病有显著益处 ACEI对大量未发现射血分数降低和心衰的高危患者有益 ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处， 而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外 2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南 药物 建议 抗血小板制剂/抗凝药 阿司匹林 75－325 mg/d 如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格 雷或华法令 ACEI 所有心梗后患者 所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑 使用 ?受体阻滞剂 所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状 的患者 用于其他患者控制心绞痛，心律和血压 2002ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗治疗指南 Class I ACEI用于所有充血性心力衰竭、左心室功能不全(EF 0.40)、高血压及糖尿病的不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗患者 2002 ESC非持续ST段抬高患者急性冠脉综合征治疗指南 建议将ACEI用于冠脉综合征的二级预防 证据为： SAVE和SOLVD显示左室功能低下的CAD患者用ACEI治疗后心脏事件减少，治疗6个月后MI风险下降明显，显示出降压以外的益处。可能有稳定斑块的作用。 HOPE研究中治疗4-6年，心源性死亡及MI的显著下降 。 研究目的 研究终点 设计 主要终点显著降低 一级和二级终点 主要终点 结 论