冠心病中西医诊治进展课件.ppt

冠心病诊治进展 盐城市中医院心内科 宋 俊 梗死相关动脉和相关的心电图ST段抬高的分布 UA病人的危险分层（未来6月内死亡和非致死性心梗） 高危 (20%）存在至少以下一项 既往24小时内缺血症状继续加重 目前静息时胸痛 20 分钟 年龄 75 岁 新出现或加重 MR杂音 肺水肿或心衰加重的证据 血流动力学不稳定 静息时心绞痛伴有动态ST段抬高 0.05 mV 新出现的BBB VT UA病人的危险分层（未来6月内死亡和非致死性心梗） 低危 (～1%） 无高中危特征，但有以下一项 既往2周－2月内新发生的心绞痛 劳累性心绞痛发作次数增多 静息时无胸痛 心电图正常或无变化 UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择: I类 (1)严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG(证据水平A)。 (2)三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG(证据水平A)。 (3)单支或双支冠状动脉病变(不包括前降支近端病变)可首选PCI(证据水平A)。 IIa类 (1)左前降支近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI或CABG(证据水平B)。 (2)对外科手术高危的顽固心肌缺血患者(包括LVEF﹤35%，年龄﹥80岁)，其PCI策略是主要解决缺血相关病变。 III类(不推荐应用) (1)临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG(证据水平C)。 (2)非严重冠状动脉狭窄(狭窄直径50%)者，行PCI或CABG(证据水平C)。 直接PCI 直接PCI能更有效开通梗死相关血管，避免溶栓导致的严重出血并发症，有经验的医院进行直接PCI能更有效恢复血流，减少再闭塞、改善左室功能，减少再次血运重建 但是直接PCI的疗效受时间延迟影响，如果PCI相关延误超过60分钟-110分钟，PCI的获益消失，可接受的延误时间还与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关。研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30min内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI。如果首诊医院可以进行直接PCI，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略，直接PCI优于溶栓治疗，应该在90分钟内进行PCI；如不能在90min内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30min内进行溶栓治疗 直接PCI--适应证 ①在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者.。 ②急性ST段抬高心肌梗死并发心源性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36小时内，应首选直接PCI。 ③适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者，直接PCI可作为一种再灌注治疗手段 补救性PCI 溶栓治疗后是否进行PCI，需要判断溶栓疗效和临床情况。 溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI 溶栓治疗后患者出现下列情况为立即行PCI的适应证 再灌注治疗失败（溶栓后90分钟内，通过临床判断抬高的ST段恢复小于50％） 休克和（或）血流动力学不稳定 心力衰竭和（或）肺水肿 严重心律失常 持续存在缺血 补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险，低危患者（如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影 溶栓治疗后是否进行PCI，需要判断溶栓疗效和临床情况。 溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI 溶栓治疗后患者出现下列情况为立即行PCI的适应证 再灌注治疗失败（溶栓后90分钟内，通过临床判断抬高的ST段恢复小于50％） 休克和（或）血流动力学不稳定 心力衰竭和（或）肺水肿 严重心律失常 持续存在缺血 补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险，低危患者（如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影 择期PCI 近期一些研究对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PCI。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PCI. 中药------动脉粥样硬化的治疗 冠心病心肌梗死治疗 稳定、消退动脉粥样硬化斑块 减轻血管内皮损伤 扩张冠状动脉及外周血管 保护心肌细胞 增加心肌收缩力 降低心肌耗氧量 调节血脂 抗血小板聚集作用 脑心通对微血管具有保护作用 保护血管内皮细胞功能的作用: 可使No明显升高,ET明显下降; 可使PGI2升高,TXB2 下降. 对微血管的保护作用还表现在： 1.改善血管内皮功能 2.抑制血管内膜增殖 3.解除血管