危重症的识别二ppt课件.ppt

病例5（某国牙科学会会长)  男性，63岁 主诉:头晕半天、晕厥1次 11-3-5 22:35 甲医院急诊 查体:神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg,心肺（-） 双侧巴氏征（+） 首选检查？？ CT？ MR？ 血生化？ 床边血气分析？ 心电图？ …… 仍有口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征（+） 辅检：头颅CT、血生化…… 11:19Am Na 109.5mmol/L CL 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L 次日8:49Am 转至我院急诊 2011.3.6 头颅CT（-） 教训？启发？效率优先，注重时效!! 12小时!! 低钠血症!! * 急危重症识别与诊断思维 急症与危重症 急 危重 急 危重 交叉重叠 相互转换 急诊医生，是守护生命的哨兵 轻重混杂 突发性 不可预测性 任重道远！ 我们的核心任务? 哪个最危重?! 急危重症特点之一 紧急起病，病情危重，需立即处理 如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、、AMI等 急危重症特点之二 病例1: 张某，女，62岁 主诉 :腹痛、呕吐2天 PE：神清，HR 110bpm ，双肺（-） 呼吸稍促，腹胀，质软 诊断:腹痛查因 肠梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？ PE:浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm 腹胀，气促，双肺大量细湿罗音， 膀胱压36cmH2O，胃内容物潜血(+) 查血AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血气:PH7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa,HCO3- 15 mmol/L 胸片:双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬 6小时后病情加重 !! 诊断： 呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血 急性重症胰腺炎 急危重症特点之二 以常见症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭 病例2 患者男性，60岁，高血压十余年 因 “突发腹痛2小时” 来诊 患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛 不适，少尿 诊断：腹痛查因 ？ 胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层 主动脉夹层不典型临床表现 主A分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等 夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血 夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死 主动脉夹层不典型临床表现 夹层压迫: 喉返神经 声带麻痹 上腔静脉 上腔静脉综合征 气 管 呼吸困难 病例3 患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎” 用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做ECG检查示：下壁心梗 不足之处： 经验不足，首诊未做ECG检查 经验教训： 1.除典型症状外，更应了解AMI不典型症状 2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG 上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意 咽喉部疼痛/不适， 牙痛 、下颌角疼痛 胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等 面色苍白、倦怠无力、大汗 AMI不典型临床表现 急危重症特点之三 病情虽危重，起病多样性（急/不急） 容易漏诊 1.主动脉夹层可表现为腰痛、少尿 2.无胸痛的急性心肌梗死被漏诊 如何练就火眼金睛？ 在最短时间内 识别:致命性，非致命性？ 轻重? 急缓? 例如： 既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿 首诊考虑是什么病？？ 1.树立全局观、整体观 肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层 肾动脉栓塞 肾 性：急性肾衰、肾破裂 肾后性：泌尿系结石、尿潴留 又如：咯血病人 应考虑是哪些病因引起？ 呼吸系；循环系；全身性…… 2.透过表象，看清深层的疾病本质 病例4:呼吸困难的原因？ 患者王某，男，32岁，工人 诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天”中医院 既往有类似病史，服“咸药水”后好转 查电解质 拟诊：颅内感染 收入院 病例4:呼吸困难的原因？ 入院后，出现呼吸困难! 原因是什么？ 呼衰？ 心衰？ 哮喘？…… 电解质: 血K