危重病的识别、处理与监测(培训)_.ppt

意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 神经功能评估——意识 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。 6、瞳孔（A）： 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 尿量 7、尿量（U）： 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等 8、皮肤黏膜（S）： 紫绀　表示严重缺氧 苍白　为交感神经亢进，血管收缩或贫血 大汗　也为交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。 1、识别高危患者 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。 高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC… APACHEⅡ 国际上公认通用的评分法 急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡ Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。 此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。 A、急性生理功能评分（APS） B、年龄评分 C、慢性健康状况评分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：０分 D (15-GCS)格拉斯哥昏迷量表 APACHEⅡ 分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。 -- 10分，院内死亡的可能性小； -- 10-20分，病死率约 50%； -- ＞20分，病死率约 80-100%。 APACHEⅡ对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。 格拉斯哥昏迷量表 深昏迷：＜8分 中度昏迷：11-9分 浅昏迷：14-12分 正常：15分 3-4分预后极差 3分生存者罕见 GCS计分与预后有密切相关： ＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高 格拉斯哥昏迷量表 MODS评分 MODS评分 与ICU病人的病死率有显著正相关关系。 -- ＞20分，死亡率100% 与存活患者住ICU时间呈正相关关系。 各个变量对预后的预测价值：GCS影响最大，肝功能 变量的影响无统计学意义。 不足： --缺乏对胃肠功能的评价； --心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制。 急性重症胰腺炎RANSON评分 急性重症胰腺炎RANSON评分 0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分≧3分，可诊为sap --敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎。 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48 h内预测病情严重程度不佳的原因之一。 指标多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影响了早期判 断与评估。 2、判断危重症 尿量 神志 检查结果 脉搏 呼吸 血压 监测数据 危重症的指标 1 呼吸急促通常是最重要的预示指标 2 代谢性酸中毒是最重要的实验室指标 pneumonia（肺炎） ？严重吗 危险吗？ 这四种病情严重程度一样吗？ 3、危重程度的判断 1 即死／非即死的： 下颌样呼吸， BP 0／0， 瞳孔不等大 2 致死／非致死的：大面积AMI／胸膜炎 3 器质性的／功能性的 更注意要判断出潜在致死