规范病历书写新版1 ppt课件.ppt

病案对外开放服务规定 复印病历资料内容按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。  申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明(如出院记录、住院收据等)外，必须出具以下原件证件:  复印本人病历资料:须出具本人身份证。 复印他人病历资料:须出具患者的身份证和委托书，授权人身份证。 家长复印其18岁子女的病历资料时，须出具家长身份证和户口簿。死亡患者近亲属复印病历资料时，须出具患者死亡证明及近亲属的身份证、申请人是死亡患者 近亲属的法定证明材料(如户口簿、结婚证等)。  律师使用病案资料: 须出具患者的身份证和委托书，法院立案证明、单位证明及个人身份证明。 公、检、法人员在执行公务中需使用病案资料时: 须出示单位证明、立案证号及两位工作人员身份证明。  商业保险机构复印病历资料时:须出具患者的身份证和委托书，保险机构证明及个人身份证明。 基本医疗保险机构需复印病案资料时，可通过医院医保部门联系。 严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。 病案管理中的几项特殊情况 1、主观病历和客观病历的区别。 2、影像资料和电子文档。 3、病理标本和切片。 4、病人基本信息的修改。 各项辅助检查和报告 1、申请单的规范，病人一般情况项要清晰，易辨认。 2、影像学申请单的病史和诊断以及申请检查部位填写清楚。 3、辅助检查报考要求报告者手写签名和复核。 4、超声、检验等无标本或资料存根的报告必须尽量准确、全面，避免误诊和漏诊。举例 5、医生不要在报告单上划线、画图、添加内容。 结束语： 凡医疗无小事，你的每一句话，每一个行动都可能涉及到法律问题。 医疗文书的规范是趋向，也是医务人员的立足之本。需要每一位医务人员的重视和参与! 医疗文书不规范的代价太高，教训太沉痛，损失太惨重！ 谢 谢 大 家 ！ 术前讨论记录 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，或者致残、重要器官摘除及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等。 主持人对讨论进行综合、总结，主管医师整理讨论内容，记录归入病历保存和科室术前讨论本，要求记录人及主持人的双签名。 死亡讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 主持人对讨论进行综合、总结，主管医师整理讨论内容，记录归入病历保存和科室死亡病例讨论本，要求记录人及主持人的双签名 。 5、各项特殊记录 重点：手术记录、侵入性检查操作记录、会诊记录、抢救记录、交班记录 要求： 各项特殊记录应及时完成； 应有具体时间、标题； 侵入性检查操作记录应有病人体位、局部麻醉要说明麻醉药品名称、浓度、注射部位、总用计量等，操作过程，采取标本的量，操作过程病人反应等内容。 术者签字。 手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 特别强调手术经过的主要内容应包括： 1、体位 2、消毒方法 （如有局部麻醉要说明麻醉药品名称、浓度、注射部位、总用计量等） 3、切口及组织分层解剖 4、手术步骤，探查所见，病灶情况（部位、大小、形态、以及与周围组织关系等，必要时绘图表示），切除范围，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物品的种类、来源与规格，引流物名称及数量、放置部位，创口处理方式等；术中有予以特殊处理如气管切开，呼吸器的使用，或体外循环，除颤器的使用等均应作扼要说明。 5、如改变原手术计划，需阐明理由，并征求直系亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面所见情况，脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病理；去向如何要加以说明。 7、术中麻醉及麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、缝合切口前清点手术器械和敷料。 9、手术记录要求第一手术者亲自写，如系第一助手所写也需术者审查后签名负责。不能代签名。 10、术中所使用的特殊置换物、如眼科晶体、耳科人工耳蜗、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限的说明等贴在病历上备查。 6、会诊制度 会诊制度是医疗核心制度之一；