血液净化（20150716 ）PPT课件.ppt

血液净化; 一、CRRT的基础 ■CRRT的概念 ■CRRT的基本原理 ■CRRT的特点与常用模式 二、CRRT的临床应用 ■CRRT的适应证 ■CRRT时血管通路的建立 ■CRRT的置换液配置 ■CRRT治疗剂量和血流速 ■CRRT的抗凝 ;一、CRRT的基础 ;CRRT的概念; CRRT的概念;溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 ;*;影响弥散作用的因素;溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”;*;*;*; 吸附作用 ;*;滤器的结构;*;*;CRRT对各种溶质的清除机制;*;*;*;*;CRRT的特点与常用模式;中文;SCUF 缓慢连续超滤;CVVH 连续静静脉血液滤过;CVVHD 连续静静脉血液透析;;二、CRRT的临床应用 ;CRRT病理生理指针;CRRT临床指针;1.常见机器;2.滤器选择;CRRT时血管通路的建立;颈静脉;锁骨下静脉;股静脉;3.导管并发症;;置换液的配置;置换液的配置;置换液的配置;5%NaHCO3另外通道输注的利弊： 患者体内酸碱变化快，有利于随时调整 当调整补碱速度后，整体Na+浓度难以调整 必需与10%CaCl2分开通道 置换液内含GS的利弊： 有力于维持患者体内血糖浓度 GS酸碱度较酸，加重酸中毒 ;; 治疗参数的设置和调整;;后置换;血流量 从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节 一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除 50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min;一般从50 mL /min 开始，SCUF和CPFA逐渐增加到100～150 mL /min CVVH和CVVHDF可增加到200 mL /min以上;置换液流量 置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量 决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除 根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的 2、代谢状态 3、营养支持的需求 4、心血管状态以 5、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间;前稀释时要低于血流量的50% 后稀释时要低于血流量的20% ～30% 1-3L/h，HVHF可达6L/h ;超滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定： 治疗目的 液体平衡 血流动力学 器官功能 组织灌注量 ;超滤率 2001年，Ronco等提出 肾脏替代剂量[超滤率20～35mL / ( kg·h) ] 治疗全身感染的剂量[超滤率≥45 mL / ( kg·h) ] 2004年， Honore等提出 极低容量血液滤过：超滤率 35 mL / ( kg·h) 低容量血液滤过：超滤率35～50 mL / ( kg·h) 高容量血液滤过：超滤率 50mL / ( kg·h) 目前认为，超滤率 50 ～60ml/ ( kg·h) ( 60 L /d ) 的连续性血液滤过称为HVHF;循证医学 急性肾衰竭患者CRRT与IRRT 、IHD治疗的病死率没有差异 急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为20～35 mL / ( h·kg)，能满足治疗需求 对于合并SIRS的患者，CRRT应增加置换液剂量 50 mL / ( h·kg)的HVHF，改善危重患者的预后;超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。;后稀释UFR的计算 UFR=（RFR-液体平衡）/体重 例1：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全后稀释， 平衡-100ml/h，则UFR=（RFR-液体平衡）/体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。;前稀释UFR的计算 比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步： 例2：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全前稀释，平衡-100ml/h。 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。 第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT 30%，血浆流量Qp=150×（1-30%）= 105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。 第三步：计算校正后超滤率：28×76%=21.3ml/kg/h。;前稀释+后稀释UFR的计算 例3：CVVH，BWt 6