血液净化中的抗凝问题PPT课件.ppt

血液净化中的抗凝问题 中山医院急诊科 张亚平 最新2010欧洲血液透析指南解读 --血液透析与抗凝 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 （证据水平：B级） 指南--无出血倾向患者HD抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级） 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级） 指南--出血倾向患者HD抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。 （证据水平：A级） 指南--肝素诱导血小板减少症 HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。 （证据水平：A级） 指南--肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝 （证据水平：B级） 体外循环与凝血 体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性 血浆蛋白附着 血小板黏附、聚集 产生血栓素A2， 激活凝血级联反应 凝血 体外循环促进凝血的因素 低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡 透析器预冲 ①透析器中留有气泡 ②肝素输注管路未预冲 或预冲不充分 操作过程引起凝血的因素 肝素应用 ①首剂量不足 ②肝素泵设置不正确 ③肝素泵启动延迟 ④肝素管路上的夹子未打开 ⑤给首剂量后全身肝素化时间不足 血管通路 ①穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足 ②穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环 ③由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流 理想的抗凝剂的特点 1 用量小，维持体外循环有效时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于滤器内 6 监测简便易行，适合床边使用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药 各种抗凝法的比较 方法 优点 问题 功效 监测 全身 普通肝素 低分子肝素 抗凝良好 降低血小板减少症 出血、血小板减少 出血 良好 良好 PTT∕ACT Anti-Xa activity 局部 肝素化+鱼精蛋白中和 枸橼酸 前列腺环素+（低剂量肝素） 减少出血 出血危险最少 降低出血危险 过敏反应、不可靠 代谢失调、需特殊透析液 严重高血压 良好 特好 不足 PTT∕ACT PTT∕ACT Thrombelastpgraph 无肝素 盐水冲洗 无出血危险 滤过膜凝血 不足 ～ 肝素 从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物 与内皮细胞、噬细胞和血浆蛋白相结合 半衰期37±8min，透析患者60-90min 肝素抗凝法 全身肝素化法 小剂量肝素法 边缘肝素化法 低分子肝素化法 体外肝素化法 无肝素透析 一、全身肝素化法 首量0.5-1.0mg/Kg，从静脉端注入体内 追加量5-10mg/h 监测APTT 透析结束前30-60min停止使用 过量时鱼精蛋白中和 缺点---出血、药动学多变、PLT减少 二、小剂量肝素化法 透析开始负荷量0.1-0.2mg/Kg 随后0.2mg/（hKg）连续注入，直至血液透析结束 出血危险性低于全身肝素化 三、边缘肝素化法 首量0.5-0.7mg/Kg，从静脉端注入体内 自动注射泵5-7mg/h 保持凝血时间30min以上，或APTT100s左右 四、低分子肝素化法 ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会） 指南明确指出: “LMWH安全性良好、疗效可靠、使用方便，LMWH比普通肝素更适宜血透” 肝素和 LMWH的抗凝机制 肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用 LMWH的抗Ⅹa活性仅占其药理作用的20％-30％ 70％-80％的药理作用为非AT-Ⅲ的介导作用，如调节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物(TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等 LMWH药代动力学和药理作用 平均4000—8000道尔顿为标准制备 每一种LMWH之间都存在分子量及结构的差异 每一种LMWH都具有其个体特征以及剂量、时间依赖性的抗血栓、抗凝作用和出血的副作用 LMWH药代动力学和药理作用 与血浆蛋白，清除慢，属于非剂量依赖性清除 半衰期长，一次给药基本