膝关节置换术围手术期处理 ppt课件.ppt

Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84. 伤害 疼 痛 强 度 10 8 6 4 2 0 刺激强度 正常疼痛感受曲线 Allodynia 痛觉超敏—有害刺激所产生的痛觉感受加重 Allodynia （触摸痛）—即使正常的无痛刺激也会产生疼痛感受 手术创伤使疼痛感受曲线左移 痛觉超敏 10 8 6 4 2 0 刺激程度 正常的疼痛感受曲线 痛觉超敏 COX-2抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏” 疼痛程度 治疗疼痛的不同机制示意图 COX-2抑制剂（西乐葆? ） （釜底抽薪） 消除导致疼痛的炎症因子 COX-2围手术期应用（术前＋术后）止痛1+12 阿片类药物 + COX-2抑制剂（如：塞来昔布 ） 协同作用 1.术前应用COX-2抑制剂，可以减少术后阿片类药物用量达31％1 2.增强阿片类药物的止痛效果2 The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 601—613 塞来昔布围手术期用法参考 首次：术前8小时400mg（或之前3天200mg bid） 术后：禁食期过后 200mg 次日：200 mg bid（早晚各一粒） 连用3－5天 COX-2抑制剂围手术期应用小结 手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。 COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。 西乐葆术前使用400mg，可以降低术后24h阿片类药物用量31％，并能增强阿片类药物的止痛效果。 我们的镇痛方案 术前西乐葆400mg 术中关节内布比卡因注射 镇痛泵 术后杜冷丁 q6h×2 西乐葆400mg qd×14 提前止痛-无痛手术 * 在血小板功能方面，西乐葆即使用到最大推荐剂量的3倍（即1200mg/天）也不会抑制血小板的凝集，而萘普生则显著抑制血小板的凝集。血小板的凝集主要由COX－1产生的前列腺素－血栓烷所介导。由此也可见COX－2抑制剂西乐葆在3倍最大剂量下也不显著抑制COX－1，从而不会造成术中出血过多的情况。 * 这张图，示意了西乐葆的止痛机理。首先，也是最主要的，是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，从而消炎镇痛。另外，新研究显示，手术等创伤能够在2－6个小时后，使中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，从而导致痛觉超敏，痛阈降低。而西乐葆在中枢也可抑制COX-2，从而抑制痛觉超敏，提高痛阈。从而使患者对疼痛的感受减少。 * 这个示意图显示的正常疼痛感受曲线，即给予一定强度的刺激可以产生某个强度的痛觉。但手术创伤可以使曲线左移，导致同样强度的刺激，此时感受的疼痛程度却明显增高。这就叫痛觉超敏。甚至平时不会感到疼痛的刺激（如触摸）此时也会感到疼痛。 * COX-2抑制剂在中枢将这条曲线拉回来，提高痛阈！减弱痛觉敏感。 * 具体到机制上，阿片类药物只是抑制了疼痛的传导，如同扬汤止沸。COX-2抑制剂在外周消除导致疼痛的炎症因子，类似于釜底抽薪，而且近来也发现可以通过抑制中枢COX-2，达到抑制术后痛觉超敏，降低患者对疼痛的敏感。 * 目前，新观念认为围手术期（术前、术后）使用COX-2抑制剂，可以和阿片类药物起到1＋12的效果。价值在于： 西乐葆的 “釜底抽薪”＋“降低痛觉超敏” 的止痛作用，可以减少术中，术后阿片类药物的用量，从而减少副作用。 2. 阿片类对运动性疼痛疗效有限，而COX-2抑制剂对运动性疼痛效果明显，部分手术后希望患者能够早日活动，这样有助于患者早日康复。 * 这是围手术期用法的参考，术前用极少量的水服用400mg（术前尽量减少服用水、食物）。术后禁食期过后，加用200mg，次日200mg bid 3－5天。 * 最后作个小结： 非甾体抗炎药(NSAIDs)的临床常见副作用仍然是胃肠道损伤，大量研究显示西乐葆除了具有已知的上消化道安全性外，最近其小肠安全性优势也得到证实，即具有卓越的 “全消化道安全性” 41项双盲、对照研究、两项长达3年的研究均未显示西乐葆心血管风险增高。传统NSAIDs的长期心血管安全性, 目前FDA认为缺乏研究 西乐葆的心血管安全性与罗非昔布截然不同。与传统NSAIDs比是相似的, 甚至在有些研究中, 西乐葆还有好于后者的趋势。 最后，只有符合循证医学的临床证据, 而不是各种理论假说, 才能支持临床用药选择。 谈到理论假说，不得不谈到 常被提及的所谓 “COX-1/COX-2平衡理论假说” 全膝置换术后处理和康复指导 膝关节置