腹膜透析充分性评估和并发症课件.ppt

* 出现透析不充分时应仔细寻找导致透析不充分的可能原因：如患者透析依从性差、透析处方不当或透析处方未个体化、对体内水评估不当或出现机械性并发症(如透析引流不充分或透析液渗漏)。 * * 透析治疗的最初几年，残余肾功能在总的溶质和水的清除中起到非常重要的作用。保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响。 在腹膜透析时，残余肾功能不仅提供小溶质清除，而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用。此外，残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关。 * 一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。特别注意透析时残余肾功能保护。透析开始后6个月内，应每月测定一次残肾尿素清除分数和肌酐清除率；6个月后每两个月测定一次，直到残肾KT/V0.1。 * 腹膜透析的剂量受许多因素的影响，包括腹膜的转运特性。应根据患者腹膜转运特性，确定个体化透析处方或调整透析剂量，以达到最佳透析效果。腹膜转运特性由腹膜平衡试验 ( P E T ) 来衡量。临床常规使用标准PET或快速PET, 可使用4.25%腹膜透析液代替2.5%腹膜透析液进行腹膜平衡试验，以评估腹膜超滤能力。在培训结束的时候测量 P E T ，比在第 1 个月末 时进行要方便得多，研究小组对此也认可。但在 腹膜透析 1 个月以后测量P E T ，其结果能更好地反 映其后一段时间的腹膜转运功能。透析开始后2～4周应行PET试验，作为患者的基础值，以后每6个月复查一次PET；如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜炎应在炎症控制1个月以后才行PET检查。 对于第一次开始 PD治疗、并存在一定R K F 的患者，推迟 1 个月进行 P E T和测量腹膜透析交换 量是安全和适当的。然而，对于那些由血液透析 改为腹膜透析的患者，无论有或没有 R K F ，都应该 尽早进行腹膜透析量的测量。没有 R K F的患者，推 迟 1 个月测量将可能导致这 1 个月透析不充分。因 此，研究人员建议没有 R K F的患者如果已经达到维 持剂量的话，应当在开始透析后的2周由护理人员 进行上述测量。 应根据患者残余肾功能、腹膜转运特性、体重及饮食等情况，制定个体化透析方案，并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。在确定或调整透析方案时，应选用适当葡萄糖浓度的透析液，增加钠水清除以保证患者处于正常容量状态。 * 随着腹膜透析体外连接系统的不断改善，腹膜炎的发病率已有明显降低，导管出口处及隧道感染已成为腹膜透析的主要并发症。 * GBUTtem * 导管出口处感染是指导管出口处红肿和/或存在脓性分泌物，病原微生物培养可阳性或阴性。 隧道感染表现为腹膜透析管表面皮肤的充血、水肿和张力增高 隧道感染往往伴发于外口感染，并统称为腹膜透析管相关性感染，往往导致腹膜炎的发生 1、皮下隧道太短、涤纶套外露。 2、导管周围渗漏或血肿。 3、导管经常牵拉可减慢皮肤隧道口及隧道愈合过程。 4、污染或未注意局部卫生。 5、全身性因素，如营养不良、糖尿病、长期使用肾上腺糖皮质激素或使用生物不相容性透析液等。 * * 局部处理：行局部分泌物涂片和病原菌培养，培养结果回报前应行经验性治疗，回报后根据药敏选择抗生素。应强调局部换药的重要性，清洗消毒创口后可用敏感抗生素沿管周局部浸润注射并湿敷，每天换药1次。 全身用药：感染严重时应静脉给予敏感抗生素。 经局部处理及全身用药2周，感染难以控制者，应考虑拔除导管或去除皮下袖套。 * 外涤纶套距皮肤出口处距离应2cm，出口处方向最好向下 术后妥善固定导管，避免过多牵拉 保持良好的卫生习惯,定期清洗出口处.换液前洗手 隧道口愈合期及感染期避免盆浴及游泳 有学者研究发现，如果病人鼻部携带有金葡菌，导管出口处及隧道感染机会随之而增加。莫匹罗星软膏鼻腔涂用可减少出口处金葡菌感染的发生 腹膜炎仍然是腹透患者的一种常见并发症和技术失败的重要原因，并且是住院率及死亡率增加的原因。 * 引起腹膜炎的常见原因是接触污染，因此操作时要注意无菌操作。 由于细菌可经肠壁迁移到腹腔内，肠镜下息肉切除术患者是肠源性腹膜炎的高危人群。 结肠炎、腹泻可继发腹膜炎。许多专家认为活动性肠炎是腹膜透析的禁忌症。 此外腹膜炎尚与是否有出口感染、牙科手术以及子宫手术等密切相关。 * 高龄、糖尿病、残余肾功能减退低、低白蛋白血症及营养不良等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素。 * * 最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌，革兰氏阴性菌有逐渐增多的趋势。真菌性腹膜炎和分支杆菌腹膜炎临床相对少见。不同感染途径病原菌不同。 * 腹膜透析患者如出现：①透出液混浊伴或不伴腹痛；②透出液常规WBC 100/μl; 多核细胞50%；③病原微生物阳性。其中两条则可诊断。