腹膜透析基础20121129ppt课件.ppt

腹膜透析基础 湖南省中医附一院肾内科 肾脏的功能 维持体内水、电解质和酸碱的平衡 排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质 调节血压 促进红细胞的生成 促进维生素D的活化 腹膜透析原理 腹透液是由葡萄糖、各种电解质和矿物质组成 腹透液在体内通过弥散和渗透的作用使过量的水分和毒素通过腹膜进入透析液中，然后通过交换透析液使过两年的水分和毒素排出体外，多次重复达到清除体内废物的目的。 腹透液清除水分是依赖葡萄糖的浓度，毒素清除是靠腹透液在人体的存留时间 腹膜为生物性半透膜 通过弥散和对流原理,溶质可跨腹膜双向转运 渗透超滤清除水分 定时\规律灌入PDS,并引流废液 可有效清除体内潴留的代谢废物和过多水分，纠正酸碱失衡 维持体内环境稳定 腹膜透析 自二十世纪60年代开始，腹透成为终末期肾脏疾病重要替代治疗方法之一 利用腹膜作为透析膜，清除血液中的代谢废物和水 全球现有170多万透析患者，其中11%接受腹透治疗 腹膜透析概况 Other countries 17 万 China 2 万 2009年全球腹膜透析人数分布 2005年以来接受腹膜透析的病人每年以5-10%速度增长 ESRD人数：220~270万 接受透析者年增长10%~12% PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，欧洲25~40%，中国10% APD:美国占PD20%~30%，占全球15% 卫生部办公厅关于做好腹膜透析有关工作的通知 卫办医政函〔2011〕549号 一、开展腹膜透析是提高重大疾病医疗保障水平工作的重要内容之一。 二：各省级卫生行政部门在制订医疗质量考核和医院评审、评价等指标时，腹膜透析液费用不计入药品收入，按照医用耗材收入进行统计。  6月17日中华肾脏病分会全国首批31家腹膜透析规范化培训示范中心授牌，卫生部长陈竺院士到会作了重要讲话。 7月1-3日中华肾脏病分会主委陈香美院士率领31家腹膜透析示范中心主任来到长沙参加卫生部腹膜透析标准操作规程全国首站—长沙站的巡讲。 腹膜为浆膜，覆盖在内脏和腹壁表面（90%VS10%），形成潜在腔隙-腹腔 腹膜解剖表面积与体表面积相似，1-2㎡，腹膜有效面积小于其解剖面积 腹膜毛细血管丰富，脏层腹膜由肠系膜上下动脉供血，经门静脉回流；壁层-腹壁动静脉 腹膜解剖与生理 PD时参与溶质转运的毛细血管表面积仅占总面积的0.1% 溶质转运受“血流限制”和“膜限制” 其中“膜限制”更为重要-三通道模型 腹膜毛细血管 跨细胞通道：直径小于1.0nm，AQP，水可通过 小通道：直径小于4-6nm，内皮细胞上间隙，占孔道总面积90%-93%，小分子可通过，限制血浆蛋白 大通道：直径大于20nm，内皮细胞间隙，大分子溶质转运的主要途径 溶质转运三通道模型 弥散与对流：增加超滤有助于增加中大分子溶质清楚 影响弥散的因素：溶质浓度梯度、腹膜内在通透性以及溶质分子大小 腹膜内在通透性：腹膜有效面积以及腹膜对不同溶质的转运差异 溶质分子大小：尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等 溶质转运方式 弥散与对流 影响弥散的因素：溶质浓度梯度、腹膜内在通透性以及溶质分子大小 腹膜内在通透性：腹膜有效面积以及腹膜对不同溶质的转运差异 溶质分子大小：尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等 2LPDS透析留腹 增加溶质浓度梯度 缩短透析液留腹时间 增加透析液交换量 增加腹膜有效面积：增加透析液容量,使用血管活性物质? 预防腹膜纤维化 破坏腹腔内不流动液体层 促进溶质弥散转运的方法 小通道是其物质基础,与透析液渗透压有关,渗透超滤(HD压力超滤） 腹膜透析净超滤=超滤量-重吸收量 淋巴重吸收与时间无关（1.0-1.5ml/min） 腹内压升高则重吸收增加 腹膜透析超滤 透析初超滤速度最快，15ml/min 葡萄糖弥散入血（透析液葡萄糖浓度降低）以及超滤液稀释，透析液葡萄糖浓度降低，超滤能力下降 透析开始后3小时内腹腔内容量持续增加 超滤速度等于恒定液体重吸收速度（1.5ml），则腹腔内容量达到最大，此后容量逐渐降低，8小时腹腔内容量仅2L，净超滤为负（反超滤） 2L4.25%PDS超滤 无须特殊设备，操作简单，可居家进行 对残余肾功能保护较好 血流动力学较小 中分子清除效果较好 传染性疾病发生率低 生存率与血液透析相似甚至优于HD PD特点 适应证 2010年操作规范 肾性适应证：AKI和ESRD 非肾性适应证： 急性重症胰腺炎 慢性充血性心力衰竭 肝硬化腹水并ESRD 严重低温症、中毒 下列情况优先选择PD 老年人、婴幼儿和儿童患者 心血管疾病或血流动力学不稳定者 血管条件不佳或反复造瘘失败者 凝血功