肾内科常规处理课件.ppt

Ccr(ml/min)=[(140－年龄)×体重×（0.85女性）]/（72×Scr） Stage Ⅰ:腎功能正常微蛋白尿~GFR≧90ml/min/1.73 m2 Stage Ⅱ:輕度慢性腎衰竭~GFR 60-89ml/min/1.73 m2 Stage Ⅲ:中度慢性腎衰竭~GFR 30-59ml/min/1.73 m2 StageⅣ :重度慢性腎衰竭~GFR 15-29ml/min/1.73 m2 Stag Ⅴ:末期慢性腎衰竭~GFR 15ml/min/1.73 m2 一，低蛋白饮食治疗:DPI:0.6g/kg/d （一）透析前慢性肾脏病病人 1， 蛋白入量 A.CKD第1、2期(GFR60)原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/kg/d。 B,从CKD第3期起(GFR60 ml/min/1.73 m2)即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6g/kg/d，并可补充复方α酮酸制剂0.12 g/kg/d。 C,若GFR已重度下降(25 ml/min/1.73m2)，且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至0.4 g/kg/d左右，并补充复方α酮酸制剂0.20 g/kg/d。由于复方α酮酸制剂含钙(每片含钙50 mg)，因此服药量较大、尤其与活性维生素D同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。 D,在低蛋白饮食中，约50％蛋白应为高生物价蛋白。 2. 热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35 kcal/kg/d。 3. 其它营养素 应充分补充各种维生素及叶酸。当出现高磷血症时磷入量应限制在800 mg/d以下(最佳入量为500 mg/d)。  （二）血液透析和腹膜透析病人 1,维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2 g/kg/d，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3 g/kg/d； 2,维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3 g/kg/d。50％饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α酮酸制剂0.075～0.12 g/kg/d。 3,热量摄入推荐35 kcal/kg/d，60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30～35 kcal/kg/d。 4病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。  （三）实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 1.饮食治疗依从性的监测 a. 蛋白入量监测 测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate, PNA)或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate, PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。 b. 热量摄入监测 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量。 2.病人营养状态的评估 CKD病人从GFR60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2～3月监测1次。 需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对病人营养状态做出客观评估。 a，人体测量 包括体质指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。 b， 生化指标 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。 C，主观综合营养评估(SGA)。 观测指标： 1，血清白蛋白：代表内脏的蛋白质储存。 目标值；4g/dl 2，血清前白蛋白：代表内脏的蛋白质储存，但不作为营养评估的常规检测指标。 目标值：30mg/dl 3，scr，肌酐指数：代表每天摄入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+内生肌酐-尿肌酐-透析清楚的肌酐-内源性的肌酐讲解。 目标值：10mg/dl 4血清胆固醇：目标值150——180mg/dl，是判断慢性蛋白质能量摄入不足的有用指标。 5，校正的无水肿体重（aBWef）：为了防止透析病人的体重波动对实际体重在评估营养物质摄入量中应用的影响。 aBWef=BWef+[(SBW-BWef)*0.25] BWefs实际的无水体重，SBW标准体重 二，控制高血压 降压目标 尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下； 尿蛋白1克/日时，MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收 缩压（及脉压）降低更重要。 原则：常首选长效降压药，常需多种降压药配伍应用。 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ （一）ACEI:治疗适应证：降低系统高血压;减少尿蛋白排除;延缓肾功能损害进展. SCr＜3mg/dl时可用 副作用：①引起高钾血症;②血清肌酐（SCr）上升 A，SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内 B， SCr升高幅度＞30∼50％，提示肾脏缺血