肾上腺良恶性病变的影像学鉴别诊断课件.pptx

肾上腺良恶性病变的影像学鉴别诊断 制作者：水样年华 更多课件：/ 肾上腺占位病变:良性与恶性 腹部CT检查中肾上腺占位病变检出率约1%，大多数属于良性病变。甚至在一些恶性肿瘤患者中，最常见的肾上腺占位仍为无功能性腺瘤（相对于肾上腺转移瘤而言）。肾上腺占位问题的关键在于如何鉴别良恶性。 图1 右侧肾上腺富脂质腺瘤 腺瘤是最常见的肾上腺肿瘤。据报道，尸检中腺瘤的检出率约1.4% ~ 8.7%。体积大到能够在腹部CT检查中被识别的肾上腺腺瘤约占腹部检查患者的1%。 1 CT检查 肾上腺腺瘤具有如下两个特征，可与非腺瘤相鉴别[1]： 1. 70%的腺瘤细胞内含有丰富脂质（即富脂质腺瘤），非增强CT表现为低密度； 2. （增强扫描时）腺瘤可以将对比剂迅速廓清。 图2 感兴趣区至少占肿块的1/2。不要将肾上腺周围脂肪包含在内。 2 CT平扫 以10HU作为CT普通扫描的安全阈值，其诊断腺瘤的灵敏度为70%，特异度高达98%。 当感兴趣区的CT值＜10HU，诊断可考虑为腺瘤。 约30%的腺瘤细胞内脂质含量少，其CT值＞10HU，CT平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。这一类腺瘤称为乏脂性腺瘤。 增强和延迟扫描 虽然动脉期（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤强化显著，但二者的CT值重叠较多而不足以据此鉴别。 然而，多数腺瘤对比剂廓清迅速，可以以此与恶性肿瘤鉴别。 通过比较增强扫描（60s）和延迟扫描（15min）的CT值可以计算出廓清率。 增强廓清率（有时也称绝对廓清率）的计算公式（如下图）最常用。 图3 廓清率的计算 绝对廓清率＞60%=腺瘤；相对廓清率＞40%=腺瘤； 该公式中共涉及3个CT值：平扫时的CT值，增强时的CT值（60s）和延迟时的CT值（15min）。 3 肾上腺良恶性占位的CT诊断策略 通常，患者因存在腹部症状或需要肺癌分期而进行增强CT时发现肾上腺占位。早期增强CT（60s）一般难以鉴别良恶性占位。因此，选择肾上腺专用CT扫描模式是最优策略（尽管有学者更倾向于MRI）。 图4 肾上腺腺瘤与非腺瘤的鉴别策略  如果病灶的非增强CT值≤10HU，可诊断为腺瘤，无需进一步检查；如果CT值＞10HU，应计算廓清率；如廓清率不符合腺瘤，则明确诊断需要进行活检。 4 图5 肺癌患者伴发肾上腺瘤   左：早期增强CT（22HU）右：非增强CT（-19HU） 左图为对肺癌患者分期时增强CT发现有肾上腺占位。增强CT（60s）CT值22HU。次日对患者行肾上腺专用CT扫描方案进行检查。平扫时CT值为-19HU表明其为富脂质腺瘤。无需进进一步检查。 5 图6 对肾上腺占位患者行肾上腺专用CT 上图所示为一例肾上腺占位的肾上腺专用CT检查结果。 非增强CT清楚显示左侧肾上腺一个小的均质占位，边界光滑，平扫时CT值为9HU，符合富脂质腺瘤的特征。尽管无需为此再进一步检查，仍有必要注射对比剂以计算廓清率。增强廓清率（绝对廓清率）= (43-22) : (43 - 9) = 62%，说明廓清迅速，符合腺瘤特征。非增强CT所示CT值越低，对比剂廓清越迅速，越有助于确诊腺瘤。 图7 肾上腺腺瘤和肾上腺转移瘤 通过CT值鉴别二者只适用于均质腺瘤。转移瘤因中央区坏死CT值相对较低。     右侧肾上腺腺瘤表现为均质低密度；左侧肾上腺转移瘤呈非均质性，中央区因坏死而表现为低密度。 MRI检查 尽管化学位移MRI已作为常规检查，但有学者认为化学位移MRI并不能比CT平扫提供更多诊断信息[4]。      病灶是否符合肾上腺腺瘤的特征取决于同反相位图像相对信号的衰减比值和T2加权成像图像及化学位移图像上肾上腺占位与其他脏器的信号比值。 迄今为止，未见有关CT平扫、延迟增强CT和化学位移MRI三者在鉴别肾上腺腺瘤与非腺瘤中的优劣势比较研究。   图8 双侧肾上腺瘤占位，占位区MRI反相位信号减低，诊断为含脂质腺瘤。 形态学特征  一般而言，腺瘤体积小，均质，边界清晰。尽管这些特征不具有特异性，但当病灶不具备这些特征时强烈提示其为非腺瘤。     Gufler等人对恶性肿瘤患者的回顾性研究将腺瘤的形态学特征与其CT平扫的CT值结合，发现此方法鉴别肾上腺瘤与转移瘤的准确性很高。       他们据此提出了一个评分系统，评分标准包括CT值（10%HU）、边界（模糊+2分）、均质性（非均质+1分）、大小（cm），以7分为阈值。 图9 鉴别评分系统 该系统对于总评分＞7分的肾上腺外恶性肿瘤患者的转移瘤的诊断具有很高的准确性。 根据该评分系统，56例病人仅1例未正确诊断。 经皮穿刺活检 随着新的影像诊断策略的出现，对细针穿刺活检以明确诊断的依赖在减少。因为穿刺细胞活检良性并不能完全排除恶性可能，故不推荐穿刺活检作为诊断金标准。 穿刺活检的主要并发症（2.8-3.6%）