肺部感染性疾病课件_10.ppt

肺部感染性疾病 南华大学内科学教研室 第一节 肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 WHO资料显示为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因。 [流行病学] 肺炎发病率和病死率高的原因 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。 [病因、发病机制和病理] 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素 社区获得性肺炎 ①空气吸入 ②血流播散 ③邻近感染部位蔓延 ④上呼吸道定植菌的误吸 医院获得性肺炎 ①误吸胃肠道的定植菌 ②人工气道吸入环境中致病菌 肺炎分类 一、解剖分类 ㈠ 大叶性（肺泡性）肺炎（lobar pneumonia）：常指整个肺叶或肺段的浸润实变 ㈡ 小叶性（支气管性）肺炎（bronchopneumonia; lobular pneumonia）：细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布 ㈢间质性肺炎（interstitial pneumonia）：以肺间质为主的炎症，肺部体征少。 二、病因分类 1、细菌性肺炎：80%左右 Ｇ（＋）菌——院外感染多见 Ｇ（－）菌——院内感染多见 厌氧菌——肺脓肿、支扩时易并发 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎：不易诊断 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等） 6、理化因素所致的肺炎 三、患病环境分类 ㈠社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia,CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 ㈡医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP） 亦称医院内肺炎 （nosocomial pneumonia,NP） 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 临床表现 症状 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰 或血痰，伴或不伴胸痛 呼吸困难，呼吸窘迫 发热 体征 肺实变 叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音 胸腔积液 患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱 诊断程序 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 确定肺炎诊断—诊断依据 1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和（或）湿性啰音 4 WBC10×109/L或＜4×109/L，有或无核左移 5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 具备1─4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊断 鉴别诊断 ㈠肺结核 ㈡肺癌 ㈢急性肺脓肿 ㈣肺血栓栓塞症 ㈤非感染性肺部浸润 评估严重程度—决定治疗环境 局部严重程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 危险因素：病史、体征、实验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、Pao2/Fio2300、胸片异常等） 重症肺炎 意识障碍. 呼吸频率30次/分. PaO260mmHg, PaO2/FiO2300,需要机械通气治疗. 血压90/60 mmHg. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 确定病原体—指导用药 痰标本 经纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针抽吸 血和胸腔积液培养 治疗 治疗环境：根据年龄、有无基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是ICU 抗生素选用：经验性治疗及根据药敏治疗 疗效评估 方案举例 社区获得性肺炎： 方案举例 医院获得性肺炎： 重症肺炎： 疗效评估-抗生素应用后48-72h 评估指标：体温、症状、WBC、X线 失败原因： 1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 2 特殊病原体感染 3 出现并发症或有宿主因素 4 非感染性疾病误诊为肺炎 5 药物热 肺炎球菌肺炎 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症 占院外获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 预后好 肺炎球菌的特点 革兰阳性球菌