肺癌的手术新进展课件.ppt

肺癌的手术新进展 现代胸腔镜外科（VATS）的强劲发展，更加微创的手术方式——全腔镜肺叶切除术已经成为肺癌治疗的重要手段之一。 胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV) 通过辅助小切口撑开肋骨在直视解剖分离 小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS) 不撑开肋骨，通过电视显示屏观察进行手术操作 肺癌手术治疗的适应证 肺癌手术的禁忌症 1。 肿瘤侵犯周围器官、组织，如心脏、大血管，无法根治性切除，或出现恶性胸液；2。 对侧肺门、纵膈及锁骨上淋巴腺转移；3。 出现肝、骨、对侧肺、脑和肾上腺等远处转移；4。 全身情况难以耐受手术，包括：严重的心、肺功能障碍，近阶段有过心、脑血管意外，极度衰弱恶病质等。 手术前的特殊检查 外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否可以代偿。肺功能测定临床常用的有肺活量（VC），最大通气量（MVV），第一秒用力呼气量（FEV1）。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1%）。一般认为当VC占预计值百分率（VC％）≤50％，MVV占预计值百分率（MVV％）≤50％，FEV1? 或FEV1％50％时剖胸肺切除术的风险很大。一般认为MVV% ≥60% 者手术无禁忌，59％～45％者应慎重考虑；45％～35％者应尽可能保守或避免手术，35％以下者禁忌手术。 血气分析用以判断血中氧和二氧化碳的交换功能，对年龄大、肺储备功能不足的病人手术前应常规检查。 心电图和心脏超声检查用以确认心脏能否承受开胸肺切除手术。 胸腔镜下肺叶切除手术配合 射频消融治疗技术是肺癌微创治疗新技术之一。射频消融技术是应用消融电极，在超声、CT引导下经皮肺穿刺，或在术中将射频电极放入实体肿瘤组织，在消融电极针前端伸展出9个锚形细电极丝，插入到肿瘤组织中，通过射频输出，使病变区组织细胞离子震荡摩擦产生热量，局部温度达90℃以上，通过加热的温度来杀灭肿瘤组织病变组织发生凝固性坏死，最终形成液化灶或纤维化组织，同时实时调节监控温度，从而达到局部消除肿瘤组织的目的，最后将穿刺针道加热消融，以防肿瘤种植。 射频消融的图示 * * 肺癌手术的进程外科手术治疗是肺癌治疗中最古老、最重要的手段之一，也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法 经典的肺切除手术均采用胸部后外侧切口，类似英文字母“S”，长约25厘米左右，需要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，切除或切断部分肋骨，手术创伤较大，术后切口疼痛的感觉明显，因疼痛难以进行积极有效的手术后咳嗽、排痰，发生肺部感染以及肺不张等并发病几率增高 减少损伤胸壁肌肉的小切口开胸（MSMT），手术时沿前锯肌肌纤维方向分开，保留背阔肌的完整性，不切断肌肉和胸背、胸长神经，不切除肋骨并尽可能不切断肋骨，使得开胸和关胸时间明显缩短，患者手术后疼痛轻微，上肢及肩关节活动无明显受限。早期活动及有效的咳嗽明显降低了围手术期并发病发生率和死亡率，住院时间亦显著缩短 1。Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌；2。部分经过选择Ⅲ期非小细胞肺癌，病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除，或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管，但范围局限且技术上能行切除者；3。临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性，经各种检查不能确诊，估计病灶能切除者；4。无手术指征的Ⅲ期肺癌，经化、放疗后，病灶明显缩小，全身情况允许，可考虑手术治疗；5。Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌，浑身化疗1～2个周期后，可以手术治疗；6。晚期肺癌病人出现难以控制的肺内感染或肺不张，影响到肺的气体交换功能，为减轻症状，可以施行姑息性手术。 肺癌术中的规范化操作治疗的理念由朴素的解剖学切除，上升到针对肿瘤的生物学行为进行规范化的“无瘤”切除。具体措施包括: 　　（1）手术时应最大限度地清除肿瘤，最大限度地保留健康肺组织，以延长病人的手术后生存期，提高病人手术后的生活质量；　　（2）手术中应尽量遵循依次结扎切断肺静脉→肺动脉→支气管的肺癌手术顺序，最大限度减少医源性癌细胞播散；　　（3）病肺切除后必需清扫相关胸内淋巴腺及肿大可疑淋巴腺，以达到根治目的和统一的手术后病理分期，提高5年生存率；　　（4）手术中遵循“无瘤操作”技术，手术中尽可能不用手和手术器械去挤压肿瘤组织，解剖肺裂、肺门、纵隔胸膜以及切除淋巴腺，尽可能使用电凝和电切，切除淋巴腺须完整地摘除，手术结束时应以灭菌注射用水（必要时可选用化疗药物），冲洗并浸泡胸腔，最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植；  （5）术应细心操作，尽可能减少手术中和围术期出血和输血，力争做到肺切除不输血，以减少输血造成的免疫问题、传染病问题，以及输血造成的癌肿复发 *