《胸痛2》ppt课件.ppt

急性胸痛诊断和鉴别诊断 －超声心动图技术应用 山东大学齐鲁医院心内科 张 薇 前 言 胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别,因此,胸痛患者的诊断和处理对临床医师是一个严峻的挑战。急性胸痛患者到达医院后,胸痛的诊断和鉴别诊断,是使患者得到早期评估、危险分层、正确分流和合理救治的关键 前 言 不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠脉综合症(ACS)或急性心肌梗死(AMI)这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉夹层、肺动脉栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处理的范畴 前 言 对胸痛的诊断和鉴别诊断，除需仔细了解病史、查体外,心电图（ECG）、心肌损伤标记物和影像学检查十分重要，对筛查潜在的高危胸痛患者有重要的参考价值 心电图 ECG检查主要是明确急性胸痛是否存在心肌缺血可能，也有助于明确有无心肌肥厚、心律失常或肺栓塞等。但ECG也有其局限性。ECG显示ST段抬高，对诊断AMI较为特异而敏感，但仅有30％～40％的急性胸痛患者入院时ECG出现ST段抬高、继后发展成AMI；ST段压低通常提示心肌缺血，仅有一半的患者最终可能进展为AMI 心电图 T波对称性倒置是一种非特异性改变，在心肌缺血、心肌炎或肺栓塞等疾病均可出现。急性胸痛患者ECG正常者约占1/3，其中5％～40％系进展性AMI;对ECG正常、有冠心病史的急性胸痛患者中4％将进展成AMI，而无冠心病史者、且ECG正常的急性胸痛患者中也有2％可能进展为AMI 心肌损伤标记物 心脏肌钙蛋白I或T（TnI或TnT）、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）是最常用的明确或除外有无AMI的生化指标，在急性胸痛的早期（3h～6h）肌红蛋白检测对除外AMI有很大的价值，在症状发作7h后，肌钙蛋白与CK-MB有较高的阴性预测价值，TnI或TnT对诊断AMI的特异性和敏感性均较高，通常三种指标在胸痛患者种联合应用，其参考价值更大 影像学检查 影像学检查主要包括超声心动图检查和心肌灌注显像，超声心动图检查可观察胸痛患者心肌缺血的早期改变，如室壁节段运动异常。若以此指标作为胸痛伴有ST段改变的患者入院标准，仅此一项即可减少住院和医疗费用1/3。最为重要的是超声心动图在急性胸痛的鉴别诊断中具有重要的价值 超声心动图 诊断急性心肌缺血 前 言 心肌缺血后几乎立即（数秒钟后）发生室壁运动（心肌收缩）异常，并早于心电图ST-T改变。二维超声心动图可以无创地检测心脏各部位心肌运动状态，显示心肌运动的方向、幅度、速度等参数，成为评价心肌缺血所致的局部室壁运动异常的敏感而特异的无创性方法 超声捡出室壁运动异常的前提是，缺血心肌厚度必须达到室壁厚度的20％以上，缺血面积占左室壁6％以上 左室壁分段方法的选择 选择系列短轴切面分段法,在配合左室长轴、心尖四腔心、二腔心及心尖长轴切面，验证短轴切面异常部位并确定异常区的长度及占左室长轴的比例，是较为完整的检测方法，既可定性和定量分析，有可准确定位 节段室壁运动评价指标 正常 实时动态观察各切面心内膜面，各节段室壁呈协调一致的向心性运动。收缩期向心性运动伴室壁增后，舒张期离心运动伴室壁变薄，各切面中游离壁运动幅度基本一致，室间隔运动幅度略低于游离壁,不同切面中室壁运动幅度依次为中部心尖部基底部。心尖部收缩期除向心性运动外，尚伴有轻度逆钟向扭动，正常左室壁运动幅度：室间隔5～10mm，基底部略小，游离壁8～12mm 节段室壁运动评价指标 运动减低 心内膜面运动幅度降低1/2至2/3以上 运动消失 收缩期心内膜面运动0～1 mm，由于不运动处心肌受运动心肌牵拉，常伴有室壁顺钟向或逆钟向扭动 矛盾运动 收缩期局部室壁向外膨出，舒张期向内，伴有明显扭动 运动增强 非梗死区运动幅度增强 缺血局部室壁运动 急性心肌缺血 缺血局部室壁运动异常 缺血区中心为矛盾运动，伴收缩期室壁膨出及变薄，周围为无运动及/或运动明显减低区，常伴有对侧室壁运动增强。短轴与长轴切面均可显示室壁扭动。伴局部室壁回声减弱，心肌张力明显减退。上述征象诊断急性心肌缺血的敏感性为92％ 非透壁性心肌梗死（非Q波性心肌梗死）：梗死区占室壁厚度20％者，二维超声可能检出室壁运动异常。梗死面积很小可能无局部室壁运动异常。文献报道约60％～80％的非透壁性心肌梗死伴有室壁运动异常 暂时性心肌缺血：缺血性心绞痛发作时，二维超声可捡出局部室壁运动异常，当心绞痛消失后，室壁运动可恢复正常 急性心肌梗死并发症 急性心肌梗死所有常见的并发症均可用超声心动图技术捡出，如乳头肌功能不全、乳头肌断裂、室间隔穿孔、室壁瘤形成和左室血栓等 主动