《肝硬化》ppt课件.ppt

肝硬化的并发症—肝肾综合征 Ⅱ型：缓慢发展，持续数周至数月，临床特征为对利尿剂有抵抗的难治性腹水。肾功能损害相对较轻，血肌酐介于133—221umol/l（1.5-2.5mg/dl），生存期较I型长。II在某种诱因下可进展至I型，成为慢加急肝肾综合征。 肝硬化的并发症—肝肾综合征 肝肾综合征诊断标准： 1.肝硬化腹水 2.血肌酐大于133umol/l（1.5mg/dl）。 3.至少停用利尿剂2天，并且白蛋白扩容后血肌酐无改善 4.无休克 5.目前或近期无肾毒性药物使用史 6.无器质性肾脏疾病 肝硬化的并发症-门静脉血栓形成 门静脉血栓形成：发生率10%，如血栓缓慢形成，可无明显临床症状。如突然发生急性完全性阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血、休克。脾脏迅速增大伴腹水迅速增加。 肝硬化的并发症-肝性脑病 肝性脑病是临床常见的以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是肝硬化常见并发症和死亡原因之一。临床可表现为程度不一的神经和精神异常，从只有用智力检测或电生理检验才能发现的轻微异常，到人格改变、智力减退、行为异常，甚至到不同程度的意识障碍。 肝硬化的并发症-肝性脑病（HE） 分型 A型：HE为与急性肝衰竭相关的脑病 B型：HE为门—体旁路的HE，为与单纯性门体分流相关的脑病 C型：为在肝硬化基础上发生肝性脑病是HE最常见类型。 肝硬化的并发症-肝性脑病（HE） 依据《中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）》共识意见，诊断HE要点如下： HE的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门体分流性病史、神经精神异常的表现与血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。可以采用West Haven分级法对HE分级，对于3级以上可进一步采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度。 肝硬化的并发症-肝性脑病（HE） （1）有引起HE的基础疾病，不同程度的HE其肝脏基础疾病不同。A型者无慢性肝病史但存在急性肝衰竭；B型有门体分流的存在但无肝脏基础疾病史；C型常有严重肝病和广泛门体分流的病史。 （2）有神经精神症状及体征，如情绪和性格改变，意识错乱和行为失常，定向障碍，嗜睡和兴奋交替，肌张力增高，踝阵挛及病理反射阳性等，严重者可昏睡、神志错乱或昏迷；血肝功能明显异常及（或）血氨升高，脑电图异常。 肝硬化的并发症-肝性脑病（HE） （3）无神经精神症状及体征，但学习、理解、注意力、应激和操作能力有缺陷。 （4）有引起HE的诱因：上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白饮食、用药如镇静剂、感染等。 （5）排他：代谢性脑病如酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等所致的脑病、中毒性脑病、神经系统疾病如脑出血、感染等。 肝硬化的并发症-肝性脑病（HE） 肝硬化的并发症-自发性腹膜炎（SBP） 自发性细菌性腹膜炎：住院腹水患者中发生率10%～30%。致病菌多为革兰阴性杆菌，常表现为短期内腹水迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，腹壁压痛和反跳痛、肌紧张。 最新腹水诊断流程： 1.第一次出现腹水者腹穿。 2.由于出血不常见，因此在腹穿前不推荐预防性给予新鲜血浆和血小板 3.腹水实验室检查：腹水血细胞计数、腹水总蛋白、血清腹水白蛋白梯度（SAAG=血清白蛋白浓度-腹水白蛋白浓度 大于11g/l，可诊断为门脉高压，准确性达97%） 4.怀疑腹水感染推荐抗生素前腹水培养 5.腹水其他检查项目据疾病情况而定。提示：腹水总蛋白浓度小于15g/l发生SBP的风险增加。 肝硬化的并发症-自发性腹膜炎（SBP） 腹水的分级和治疗 分级 定义 治疗 1级 仅通过超声检测到 无需治疗 少量腹水 2级 可见明显对称腹部 膨隆的中量腹水 限钠和利尿 3级 可见显著腹部膨隆的 腹穿、限钠、利尿 （顽固性腹水除外） 大量或严重腹水 （2）识别和消除诱因 （3）对症及支持疗法 A、营养支持：肝硬化长伴有营养不良，严格限制蛋白摄入虽能防止血氨升高，但可使患者营养状况进一步恶化，加重肝损害，增加死亡风险。而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力。建议肝病患者每日供应非蛋白热量35-40kcal/kg/日，并给以1.2-1.5g/kg的蛋白摄入。急性HE及3、4期HE开始数日要禁食蛋白、清醒后每2-3天增加10g，逐渐增加蛋白至1.2g/kg/日；1、2期HE开始数日予低蛋白饮食（20g/d）每2-3天增加10g，如无HE发生继续增加至1.2g/kg/日。蛋白种类以植物蛋白为主，其次是牛奶蛋白。