《结核相关眼病》PPT课件.pptx

结核相关眼病 病例 男性患者，20岁，发现双眼视力下降2月余。当地医院拟诊断为“双眼视神经炎”，建议上级医院就诊,肺结核规律抗结核治疗半年（含乙胺丁醇） 专科：VOU 0.12，双眼外眼、前段（ - ），ARPD（-），散瞳眼底仅见视乳头稍充血，边界清，玻璃体及眼底无异常 检查：验光、VEP、视野、FFA、头颅MRI 思考 什么病因？ 什么病？ 完善什么检查？ 怎么治？ 结核 结核病是一种由结核杆菌感染引起的慢性传染性疾病,以肉芽肿形成为其主要病理特征。结核菌感染可以累及全 身各个系统，最常见的感染部位是肺脏，除晶状体外的眼部组织都可感染结核，眼结核的发生率统计约为0．1％~1．5％ 绝大多数病人首先是由于肺部感染，再扩散到全身，或在组织内长期潜伏， 一旦机体抵抗力降低时，便会引起发病，眼结核病及之有关的眼病，多是在此基础上发生的 近年，结核感染呈倍增趋势 眼部结核 眼部的各部分组织及其附属结构均有发生结核的报道。在临床上可见结核累及眼睑、结膜、眼眶、泪腺、角膜、巩膜、虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜和视神经等 由于葡萄膜组织血管丰富,血流相对缓慢, 有利于细菌停留,因此葡萄膜组织的结核感染相对 多见 眼睑结核 易发生于营养不良的儿童,初期常表现为眼睑小水疱, 晚期眼睑局部结核结节类似霰粒肿。病变呈局限性隆起的灰红色结节,中央柔软伴有血管。水疱可引起颈部淋巴结增大。几周后病变可以自发愈合,形成纤维化改变,小水疱对局部应用类固醇反应迅速 结膜结核 表现为长期慢性结膜充血,确诊依赖于结膜活组织检查和结核杆菌检测,抗结核治疗有效。结核性结膜炎非常少见 角膜结核 可以引起实质性角膜炎,发生实质的浸润,可以伴发巩膜炎和葡萄膜炎,也可 单独发生 。伴发巩膜炎时可见角膜周边三角形的实质性炎症 巩膜结核 常发生在前部,后部巩膜结核非常少见。前部结核性巩膜炎可以是局限性的或弥散性的,局部病变表现为巩膜局部的隆起结节, 可能发生坏死导致巩膜软化,处理不当易引起巩膜穿孔。弥散性巩膜炎比局部结节性巩膜炎更为少见 葡萄膜结核 最常见的眼部表现。其可表现为脉络膜结节,脉络膜炎/脉络膜视网膜炎,玻璃体炎,前部葡萄膜炎,全眼球炎 前部 葡萄膜炎临床上表现为单侧或双侧,可见羊脂状角膜后沉着物,从中等 大小到较大的黄白色,数个散在或呈弥散性分布,可发生角膜水肿,尤其在长期的葡萄膜炎患者。活动性前部葡萄膜炎可见房水闪辉和前房细胞,前房角会有局部结节,引起虹膜前粘连,虹膜可见Koeppe和Busacca结节,虹膜变厚,形态发生改变。在慢性恢复期可以发生虹膜后粘连,导致瞳孔阻滞,引起闭角型青光眼 葡萄膜结核 多灶性脉络膜结节是最典型的结核性后部葡萄膜炎的临床特征。单侧或双侧均可发生,病变主要位于后极部,也可见于赤道部。通常多发,一般少于5个,灰白色至黄色,边界不清,位于脉络膜深层,大小从1/4PD到数个PD不等,其上可见浆液性视网膜脱离。一般需要超过12~14周愈合,形成苍白的萎缩区域,边界清晰,伴有不等的色素沉着 结核性视网膜血管炎 活动性血管炎的患者表现为典型的中度玻璃体炎、严重的血管白鞘、广泛的周围毛细血管缺 无灌注区,最终导致周边甚至视盘新生血管的形成, 在玻璃体下方可见雪球样混浊,近一半患者伴有活动性或愈合的脉络膜炎病变,尤其位于视网膜血管下 相对于其他病因引起的视网膜血管炎,结核性视网膜血管炎引起广泛的周边视网膜缺血,导致视网膜新生血管的产生,使得大多数患眼需要进行激光光凝治疗,一些患者需要行玻璃体切割术清除玻璃体积血,解除视网膜牵拉。另外,前节可见轻度到中度的炎症,可见角膜后沉着物,但可以不发生虹膜前粘连或后粘连 眼眶结核 较为少见,患者有眼痛、流泪、眼球突出等症状。常表现为球结膜水肿,眶骨壁上下缘隆起,晚期易形成冷脓肿并有瘘管和死骨,在儿童和青年患者中结核性眶骨膜炎较常见 眼内炎 此类情况多见于结核杆菌迅速增生,或应用糖皮质激素而未同时给予有效的抗结核药物治疗 视神经炎 视神经炎多发生于结核性脑膜炎及发生于血型播散性肺结核，考虑与颅内炎症直接蔓延及血行感染相关 眼部结核的诊断 主要依赖于体液和组织中结核杆菌的检测,诊断的金标准是用组织学方法在病变检测到结核杆菌,或用细菌培养检测到结核杆菌 鉴于进行金标准的确诊在技术上的不切实际,临床上更多的依赖于肺部或其他器官的结核表现,这些部位的临床资料比较容易获取,结核菌素试验阳性、胸片肺部改变、耐酸杆菌涂片试验阳性、痰液结核杆菌培养等可以做出全身结核的诊断,在这种情况下结合眼部的结核病变,可以进行眼部结核的假设诊断 结核菌素试验是怀疑眼部结核最常用的诊断方 法 眼部结核的诊断 Or†fice等 (1987年)建议眼部结核的诊断采用下列标准: (1)在眼部液体或组织中检测到结核杆菌; (2)全身有结核病史或既