《糖尿病肾病讲课》PPT课件.ppt

中医治疗糖尿病肾病的理论和实践 1、病因病机 中医学无糖尿病肾病病名，但早有类似糖尿病肾病症状的记载， 《外台秘要》引《古今录验方》云：“渴而欲水不能多，但腿肿、脚先瘦小，阴痿弱，故小便，此为肾消病也。”。 《诸病源候论》说：“夫消渴者，多变为聋育疮癣痤痱之类……或水液妄行而面上肿也”。 《圣济总录》亦指出：“此病久不愈，能为水肿”，“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而为水肿”。 因此，糖尿病肾病的命名，应以中医的辨证为纲，西医分期为目，按照糖尿病肾病的不同时期，发展过程，临床表现，结合客观检查从整体上动态，全面把握，笔者认为1～3期，无水肿者仍隶属于“消渴”，4～5期出现水肿者又当隶属于“肾消”，“下消”，“水肿”，发生贫血、低蛋白血症者合并“虚劳”，有胸腹水者合并“痰饮”，并发高血压者为“眩晕”，诸证叠出，终成“关格”。 早期：阴虚内热，气阴两虚，脾气虚弱：素体阴虚/痰盛之体，禀赋薄弱，“数食甘美而多肥”，“肥能令人内热，甘能令人中满”，湿热内生，耗伤气阴，气阴两虚，饮食劳倦伤脾，脾气虚弱，不能升清、散精水、谷精微下注。在尿微糖或微量的蛋白→白蛋白。阴虚则热盛，则肾脏体积增大，呈高滤过状态。 　　中后期：阴虚日久伤气，脾气虚弱，精微运化输布失常、水湿内停。“五脏之伤，穷必及肾”，肾藏精、主水及五液，司二便，肾气虚衰，不能固摄精微、糖及蛋白直趋小便而下，则尿频混浊，甚至饮一溲一。肾气虚不能化气引水、水液内停为肿为胀。肾阳虚则肢体失於温煦，畏寒肢冷；督脉阳虚，男子痿弱不用、女子宫寒不孕或闭经。肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢。水饮停于胸腹则为胸水或腹水。气血生化乏源则面色无华，为贫血，低蛋白血症。浊毒内停、气机逆乱为上吐下闭之关格，至此肾元衰败，五脏俱损，三焦受阻，升降失常，水湿泛滥、浊毒内攻，至为危候。 　　因此，糖尿病肾病发展过程为：阴虚→气阴两虚→脾气虚弱→脾肾两虚→肾阴阳两虚，始于气阴两虚、终于阴阳两虚，渐进而成。病位在脾肾，气阴两虚为发病基础，阴阳两虚为基本病机，以“虚”为本，“水、湿、痰、瘀”为病理产物，虚实寒热并见，阴阳并损、气血双亏，多种病理机制交织在一起的一个复杂的，难治的疾病。 2、分期辨证治疗 　　糖尿病肾病始终贯穿三大病理要素：虚、水、瘀，而三者相互交织、虚(脾虚、肾虚)为本，水(停积体内) ，瘀(瘀阻脉络)为标，本虚标实，正邪纷争，寒热互见，尤其后期给辨证论治带来极大困难，故治疗时应抓住：一补虚与活血化瘀，利水祛湿相结合。二是治疗糖尿病肾病与积极控制原发之糖尿病相结合。三是药物治疗与饮食控制相结合。四是长期缓慢取效，切忌大剂利尿或破瘀，即使病需大剂祛邪以缓其急，亦中病助止。五兼顾整体，始终不忘脾肾。 1．无水肿型 由于此期肾病症状尚不明显，或不典型和为可逆性的，故此时治疗的重点应放在防治糖尿病上。由于糖尿病的基本病机是肺胃肾三脏灼热伤阴，病延日久，不仅阴伤，而且气亦暗耗，故临床上多以气阴两虚者多见。此期和单纯糖尿病治疗不同的是，一是在益气养阴的基础上注重活血化瘀，药用丹参、赤芍、川芎、泽兰等；而是注意祛湿化浊，以促进脾肾气化功能的恢复。可分为阴虚内热、气阴两虚型。 （1）阴虚内热 主症：烦渴多饮，消谷善饥，口干舌燥，尿频量多，尿色混黄，身体渐瘦，舌红苔黄，脉洪数。 治法：滋阴清热。 方药：方以白虎汤加人参汤加减：生石膏，知母，太子参，生甘草，山药，天花粉，沙参，黄连，麦冬。 方药述评：方中以生石膏辛寒清胃热，知母苦寒清泄肺胃之热；人参、山药、天花粉、沙参、麦冬益气滋阴；黄连清热；甘草调和诸药。现代临床和药理研究表明，白虎汤加人参汤有明确的降血糖作用。 加减：大便干燥加大黄、火麻仁以通腑泻热；口干渴甚者，加生地、玄参以滋阴清热。 （2）气阴两虚 主症：疲困乏力，不耐劳作，口干口渴而不多饮，夜晚及晨起口干明显，自汗或盗汗，舌质红少苔，脉弦细数，相当于糖尿病肾病的Ⅲ期，尿蛋白阴性，血压正常或部分轻度升高。 治法：益气养阴 方药：滋脺饮合生脉散加减：生黄芪、太子参、生山药、生地黄、玄参、麦冬、玉竹、黄精、鸡内金、赤芍、丹参。 方药分析：方中黄芪补气、太子参益气兼有养阴作用。生地、麦冬、黄精、玉竹滋阴清热；生出药养五脏之阴且补肾，鸡内金固摄精微。丹参活血化瘀。现代药理研究认为生黄芪、太子参、山药、玄参、麦冬、玉竹、黄精均有一定的降糖作用，故在糖尿病中为常用药。丹参、赤芍活血化瘀，改善血液循环。 加减：大便溏薄者加炒扁豆，炒薏苡仁；失眠多梦者加柏子仁，酸枣仁；肢体麻木疼痛者