《移植后糖尿病》ppt课件.ppt

* 根据美国国立卫生院国家胆固醇教育计划（NCEP）最近刚刚出版的指南，如果患者有以上三点或以上的异常时考虑存在代谢综合征。 * 尽管各研究缺乏统一性，但仍然可以确定一些导致患者移植后发生糖尿病的危险因素。考虑这些因素是患者移植前进行临床评价的重要步骤，而且可以用于个体化治疗并减少糖尿病的发病风险。 * 移植手术前，所有的患者都应该了解移植后发生糖尿病的风险，并被告知移植后食欲可能会增加，可能导致体重增加，从而进一步增加糖尿病发病的风险。因此患者应该了解控制体重的重要性、正确饮食并积极进行较高水平的体力活动以预防糖尿病的发生。 这些推荐指南对那些移植后新发糖尿病风险增加的患者尤其重要（如糖耐量异常者），而且对这样的患者应该进行营养教育。在教育咨询的过程当中，患者也应当了解移植物的生存期依赖于他们对药物治疗的依从性，而且没有移植小组的意见他们的免疫抑制方案不应该进行改变。 * 对每一例患者都必须慎重选择合适的免疫抑制方案。因为一些免疫抑制治疗比其他药物的致糖尿病作用更强，因此，选择治疗方案时应该慎重考虑，包括个体糖尿病和CVD的危险因素，每一种免疫抑制剂的相对致糖尿病作用和作用风险，以及药物的疗效。 致糖尿病风险最高的药物是皮质激素类，另外，与他克莫司合用会加重儿童或黑人患者发生糖尿病的风险。因此，皮质激素应该尽早减量，而且钙调神经磷酸酶抑制剂也应该考虑减量，尤其对高危患者。对任何患者应用钙调神经磷酸酶抑制剂时都应该对发生糖尿病的风险和急性排斥反应的风险进行权衡。节制激素疗法（如：诱导抗体辅助治疗）时也应考虑将皮质激素快速减量或停用。 * 不管现在或以前是否有糖尿病，移植后都应该对所有患者进行FPG监测。既往曾诊断糖尿病但已经无症状的患者尤其应该密切监测，因为这样的患者继发糖尿病的发病风险升高。在这些患者中，IGT和异常脂代谢的检测应该成为强化的预防策略。在清晨（没有热量摄入的8小时后）抽取静脉血进行FPG检测。 最近对普通人群的许多研究资料表明，2小时OGTT水平升高在预测CVD的发病风险和死亡率增加方面比FPG检测更敏感，尤其对IGT的个体。而且，应用OGTT的标准比FPG（110-126mg/dl；6.1-7.0mM）的标准能诊断出更多的IGT（140-200mg/dl；7.8-11.1mM）患者。因为这些患者发生死亡的风险最高，因此，应用OGTT比FPG检测能够提供更多的预后参考。虽然OGTT的预测价值还未在移植患者中进行评估，但对FPG正常（110mg/dl；6.1mM）的患者来说还是应当考虑进行这项检查。关于OGTT在移植患者中的意义需要更加深入的研究进行全面评价。 * 减少皮质激素用量是针对移植后新发糖尿病高危患者的进一步治疗方案，因为这种方法能显著提高肾移植后第一年的糖耐量。第一年将泼尼松龙剂量减至5mg/天时，糖耐量异常患者的比例从55%降至34%。泼尼松龙的应用剂量也是移植后糖尿病发生的独立危险因素，剂量每增加0.01mg/kg/天，新发糖尿病的发病风险即增加5%，糖耐量异常的风险增加4%。但是，任何皮质激素的减量都应该和减量后可能增加排斥反应的风险相权衡。 肝移植患者的资料表明，应用他克莫司治疗的移植后糖尿病患者转用环孢素后可能是有益处的。在这项研究中，他克莫司减量对移植后新发糖尿病患者无效，但当所有患者转用环孢素后情况即发生了变化，有15例患者糖尿病得到治愈。应用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗的移植后糖尿病患者，如果糖尿病很难控制可以考虑将他克莫司换为环孢素。 * 总结而言，对移植患者的处理应该包括移植前基线水平评价，对每一例患者慎重考虑和选择适当的免疫抑制治疗方案，尤其是可能发生移植后糖尿病的高危患者。 * 移植后糖尿病患者的处理应当遵循逐步（step-wise）方法，这与2型糖尿病患者类似。 * 另外，患者在移植后应该进行常规监测，对糖代谢异常的患者应该给予特别关注。 * 移植后糖尿病的处理应该遵循ADA关于2型糖尿病的治疗指南。有非常有力的证据表明1型和2型糖尿病患者严格控制血糖对预防并发症有显著意义。 除了在移植后常规监测FPG以外，还应该规律评价血脂和A1c的水平。发生移植后糖尿病的患者还应该进行糖尿病并发症方面的规律检查，包括视网膜病变和肾病。还应该考虑筛查是否存在微量白蛋白尿，虽然这项筛查的有效性还没有确定。 * 糖尿病患者每日监测血糖变化的能力已明显提高了他们对血糖控制的能力。因此，自我监测应当成为应用口服药物或胰岛素治疗的所有患者治疗计划中的重要组成部分。自我监测对于单纯饮食控制的糖尿病患者也是有益的。 糖尿病患者目标血脂水平的评价依赖于现有的危险因素，每一例患者都要评价三项目标值（低密度脂蛋白[LDL]胆固醇，HDL胆固醇和甘油三酯）。目标值变化后需要对患者进行再