特殊的环境下的心肺复苏.doc

特殊环境下的心肺复苏 中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星 魏红艳 一、创伤相关的心脏骤停（Cardiac Arrest Associated With Trauma） 创伤所致的死亡因素包括缺氧，血容量不足，气胸或心包填塞导致的心输出量减少及低体温【1】。在对创伤患者的基础生命支持和高级生命支持中，应该注意对呼吸道、呼吸运动和循环系统的支持。 BLS 1、对多发伤及头颈部创伤患者需保护颈椎，采用“推下颌法”而不是“仰头抬颌法”开放气道。 2、 如果呼吸不畅或面部流血，在保护颈椎同时用屏障装置，袖珍面罩或球囊面罩辅助通气；采用直接压迫和适当的包扎制止出血。如果病人对呼吸支持无效，应根据情况立即进行标准的心肺复苏及除颤。 ACLS 1、在保护颈椎同时行气管插管，若仍通气不足，有经验者行环甲膜切开术。 2、正压通气时，如果一侧呼吸音减弱，应考虑可能出现张力性气胸、血胸和横隔断裂。如果气道氧合和通气充分，应评估循环，加强止血，防治休克。 3、 及时纠正血容量不足、体温过低、心脏填塞及张力性气胸。 4、 心动过缓提示病人存在严重的低血容量、严重低氧血症、呼吸循环衰竭；如出现室颤和无脉电活动应立即进行CPR及除颤。 二、中毒引起的心脏骤停 中毒引起的心脏骤停，原则上与标准心肺复苏一致。 初始治疗 保护气道，评估呼吸、循环，即ABC。 重点病史采集，中毒的诊断往往需病史和相关证据确诊。 监测血流动力学和中枢神经系统。 不推荐常规使用洗胃、催吐、全肠灌洗等治疗，但对于中毒后3小时内，或某些特殊物质中毒仍应考虑洗胃【2，3，4】。 活性炭的使用【5】：对于一般性毒物治疗推荐给予单次剂量的活性炭进行吸附，应在中毒1小时内使用。对于危及生命的特殊毒物（如卡马西平、氨苯砜、苯巴比妥、奎宁、茶碱等），可考虑使用多倍剂量活性炭。对摄入腐蚀性物质、金属材料及碳氢化合物者，则不应使用活性炭。活性炭应在患者气道黏膜完整且受保护的情况下使用。由于存在误吸风险，给药时应先行气管插管或抬高头部。 阿片样物质中毒 纳洛酮可有效拮抗阿片受体，逆转中枢神经系统抑制和呼吸抑制。开始用低剂量（0.04-0.4mg），对初始剂量无反应者可逐渐增加至2mg。纳洛酮作用时间约45-70分钟，因此必须反复应用【6】。 苯二氮卓类药物中毒 氟马西尼可对抗神经系统和呼吸抑制。在苯二氮卓类药物依赖的病人使用氟马西尼可能会出现惊厥和心律失常【7】。 β-受体阻滞剂中毒 对β受体阻滞剂过量引起血流动力学不稳定的治疗措施包括使用胰高血糖素、大剂量的胰岛素或静注钙剂。 胰高血糖素治疗是难治性β受体阻滞剂中毒的标准方法，推荐剂量3-10mg，缓慢静注时间大于3-5分钟，随后以3-5mg/h持续静滴，直至足够引起血流动力学稳定。常见不良反应有呕吐【8】。 大剂量胰岛素合用葡萄糖静注，能改善β受体阻滞剂中毒引起的血流动力学紊乱和心肌细胞的能量利用，从而提高生存率。使用方法：1U/kg普通胰岛素+0.5g/kg葡萄糖静注，接着以每小时0.5-1U/kg普通胰岛素+0.5g/kg葡萄糖持续静脉滴注，速度根据血流动力学反应进行调节，需监测血糖。主要的副作用是低钾血症【9】。 钙剂：10%葡萄糖酸钙0.6Ml/kg或氯化钙0.2ml/kg，静注5-10分钟，随后以0.3mEq/kg/h的速度持续静滴，需监测血清钙离子浓度，及时避免高钙血症的发生。 钙离子阻滞剂中毒 大量临床病例报告及动物实验研究显示，采用大剂量的胰岛素治疗可取得疗效，若其他方法无法纠正难治性休克时可考虑使用钙剂。 地高辛及相关强心甙类中毒 地高辛中毒可引起严重心动过缓和危及生命的心律失常，包括室性心动过速、高度房室传导阻滞及室颤。高钾血症是判断急性强心甙类中毒危重性的指标，常提示预后不良。 对于地高辛中毒引起的心脏骤停无特效解毒药，需遵循标准的BLS及ACLS的原则。 可卡因中毒 可卡因诱导的心动过速和高血压主要是通过刺激中枢神经系统引起。ａ－阻滞剂（酚妥拉明）、苯二氮卓类（劳拉西泮、安定）、钙离子阻滞剂（维拉帕米）、吗啡及舌下含化硝酸甘油可有效控制可卡因引起的高血压、心动过速及焦虑不安。 三环类抗抑郁药中毒 抗抑郁药中毒时可阻断心脏的钠通道，导致低血压和宽大畸形QRS波心动过速。对抗抑郁药中毒引起的心脏骤停可考虑使用碳酸氢钠。 严重抗抑郁药中毒引起的心血管毒性作用采取的治疗措施包括：提高血清钠浓度、提升血清PH值或两者同时进行。血管升压药物可改善低血压，如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺。 局部麻醉药中毒 由于疏忽而血管内注射局部麻醉药(如布比卡因、甲哌卡因、利多卡因)可迅速出现难以纠正的心源性休克，继而导致心脏骤停。有研究报道快速静注脂肪乳类可逆转局麻药的毒性。主要作用机制为通过药物重新分配将局部麻醉药从作用部位转移，及扩大