《病毒性肝炎》ppt课件.ppt

核苷(酸)类似物抗病毒机制 作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。 治疗的疗程根据患者情况而定: HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换 后继续用药1年以上; HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上； 肝硬化患者:需长期应用。 核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是 治疗结束时都不宜减量给药。 抗病毒治疗疗程 A．拉米夫定(lamivudine)：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低 。 恩替卡韦 (entecavir)：每日口服0.5 mg；对发生YMDD变异者剂量每日1mg 。对初治患者治疗1年时耐药发生率为0。 替比夫定(telbivudine) ：剂量为600 mg，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。 治疗药物选择 应用核苷类似物治疗时的监测和随访 治疗前检查： (1) 生化学指标：包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等(2) 病毒学标志：包括HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的 基线状态或水平；(3) 根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血 清肌酐等。 （4）有条件治疗前后可行肝穿刺检查。 治疗过程中定期监测和随访 (1) 生化学指标：治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次 (2) 病毒学标志：治疗开始后每3 个月检测1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA； (3) 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。 特殊情况HBV感染者核苷类似物的抗病毒治疗 1.应用化疗和免疫抑制剂者：即使HBV DNA阴性和ALT正常，治疗前1周开始用，化疗等停止后再决定是否停药 2.肝移植：术前1-3月开始用，术中加乙肝免疫球蛋白，术后长期用核苷类似物和小剂量乙肝免疫球蛋白。 治疗原则 依据病情发展的不同时期（早、中、晚）予以支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础 早期免疫控制，中后期预防并发症及免疫调节为主 辅以人工肝支持系统疗法 争取适当时期进行肝移植治疗。 ㈢ 重症肝炎 一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切观察病情。 尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。 静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。 静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。 注意维持水和电解质平衡。 ㈢ 重症肝炎 促进肝细胞再生 肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120～200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。 前列腺素 E1 (PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注10～20μg/d。 肝细胞及肝干细胞移植 ㈢ 重症肝炎 肝衰竭的抗病毒治疗 重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBV DNA≥104 拷贝/ml)，应尽早抗病毒治疗； 药物选择以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类； 抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。 免疫调节 早期适当使用激素 后期免疫增强药物 并发症的防治: 肝性脑病的防治 氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁 )。 恢复正常神经递质：左旋多巴 维持氨基酸平衡：肝安 防治脑水肿：使用脱水剂、速尿 积极消除其诱因： 并发症的防治: 上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。 继发感染的防治：合理使用抗生素 肝肾综合征的防治：扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。 人工肝支持系统 人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。 目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system， ALSS），简称人工肝。 表 人工肝支持系统的分型 分型 技术 功能 Ⅰ型（非生物型） 血液透析／滤过 血液／血浆灌流、置换 以解毒功能为主，补充有益物质 Ⅱ型（生物型） 体外生物反应装置、体外植入肝细胞 具有肝特异性解毒、生物合成及转