《病历书写》ppt课件.ppt

Thank You! 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。 疑难病例讨论内容包括：讨论时间，地点，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，经治医生病情介绍，病情分析，讨论意见，主持人总结，主持人和记录者的签名等。 也可以对手术适应证、术前准备、术式等进行讨论。 危重症病例讨论记录 危重症病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关医务人员参加，为明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效而对危重症病例进行讨论的记录。 内容包括：时间（记录到分钟），地点，主持人姓名，专业技术职务，参加人员的姓名，专业技术职务，病情介绍，参加人员发言纪要，主持讨论人员的总结意见，记录者及支持讨论人员的签名等。 凡有危重医嘱和报告的患者，均应当有危重症病例讨论记录，可以在病程中有本院有资质的医师书写。 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论，分析的记录。若有纠纷或特殊病例应及时讨论。内容包括：讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见，总结意见和签名等。 具体要求： 对死亡病例一律进行讨论并记录。 参加讨论者发言重点是诊断意见，死亡原因分析，抢救措施意见，经验总结，国内外对本病在治疗上的先进方法等。 死亡病例讨论记录单另立页书写，由本医疗机构有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名。 抢救记录 1，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，记录抢救时间应当具体到分钟。 2，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 3，内容包括病情变化情况、措施、一次抢救成功或死亡、参加抢救的医务人员姓名、专业职称。 4，若抢救无效死亡者，应记录死亡时间。 术前讨论记录-1 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的记录。 术前讨论的内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。 中等以上手术（依据手术分级管理标准）都要有术前讨论记录，由由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术讨论记录要在手术前完成。 重大、疑难及新开展手术要有审批报告。 术前准备要具体，术前患者身体状况及不利手术因素的控制，术前检查情况等。术前检查未作或结果未回报不准许手术。 术前讨论应全面，具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差时需临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。 术前讨论记录-2 1，中等以上手术（依据手术分级管理标准）都要做术前讨论记录，由科主任或具有副高职以上专业技术职称的主持。 2，重大疑难及新开展手术要有审批报告单。 3，术前讨论的内容: ⑴术前准备情况： 术前准备要具体，术前患者身体状况及不利于手术因素的控制，术前检查情况等。术前检查未做或结果未回报，不允许手术。 术前讨论记录-3 ⑵手术指征： 不能写“诊断明确”。 不能写“家属要求手术”。 不能写“社会因素”。 ⑶手术方案： ⑷可能出现的意外及防范措施。 不能写“精心操作、彻底止血” 预防肠粘连→下地活动。 4，作术前讨论仍需有术前小结。 术前小结书写 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情，术前诊断，手术指证，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。 择期手术必须有术前小结，应在手术前完成。如属急诊手术，因病情危急，确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。 麻醉前（后）查房记录（1） 麻醉医师应于手术前去病室查看患者，进行麻醉前访视，并签署麻醉协议书。 麻醉前访视的内容包括：详细复习全部住院病史记录，有目的的追询与麻醉有关的病史。 1）了解发病以来的症状，体征及演变过程，治疗用药及效果；特别要了解与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间、剂量； 2）根据手术采取不同麻醉，重点了解。 全麻：牙齿松动、意识情况、张口度、下颌及颈部情况、气管位置。 椎管麻醉