《病历书写规范》ppt课件.pptVIP

扣分项目 9 改变术式无注明且无医患双方签字 单项否决乙级 10 无麻醉同意书或无患方签名 单项否决丙级 11 麻醉同意书无医方签名 单项否决乙级 12 麻醉同意书无患方意见签署 2分 扣分项目 13 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 2分/项 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 　 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 　 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 　 写日期） 　 扣分项目 14 无术前一天手术者查看病人的病程记录 2分 15 无术前3天内第一手术者查看病人的记录 5分 16 无麻醉术前访视记录 5分 扣分项目 17 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 2分/项 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手 　 术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻 　 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期） 　 18 无麻醉记录单 单项否决丙级 扣分项目 19 麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术 2分/项 前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操 　 作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊 　 或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名） 　 20 无手术记录 单项否决丙级 扣分项目 21 手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位 3分/项 　 号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 　 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理] 　 22 24小时内未按规定书写手术记录 单项否决乙级 23 手术记录无第一手术者签名 5分 24 无手术安全核查记录 单项否决乙级 扣分项目 25 手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室 1分/项 前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术 　 使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血 　 量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并 　 签字） 　 扣分项目 26 术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 2分/项 方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项 　 27 无术后首次病程记录 单项否决乙级 28 术后三天无连续病程记录 2分/次 29 无术后三天内上级医师查看病人记录 3分 30 无按规定手术应经过审批或授权的记录（即手术审批单） 单项否决乙级 31 手术审批单填写不完整 2分/项 32 无麻醉术后访视记录 5分 33 麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般 2分/项 情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 　 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期） 　 34 其它非标准化书写 1分/项 第五部分.上级医师（副高以上）查房记录10分 1 首次查房要求72小时内完成；病危病人当 　 天、病重病人第二天要有上级医师查房记录 2 病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳 　 定病人七天内必须有上级医师查房记录 扣分项目 1 入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录 5分 2 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征、缺诊断依据与鉴别诊断 2分/项 及诊疗计划，或缺中医理、法、方、药等内容 　 3 住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录 3分/次 4 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 2分/次 5 上级医师查房意见记录不全 2分 扣分项目 6 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因， 2分/次 7 上级医师查房使用中药无中医理、法、方、药的分析 2分/项 8 上级医师查房记录无本人审阅及签名 3分/次 9 其它非标准化书写 1分/项 第六部分.出院记录及出院证明书10 分 1 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、 入院中西医诊断、诊疗经过、目前情况、出 院中西医诊断、出院医嘱 2 出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用 方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意 事项 扣分项目 1 出院病人无出院记录 单项否决丙级 2 死亡病人无死亡记录 单项否决丙级 3 患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录（按常规病历书写者除外） 单项否决丙级 4 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录（按常规病历书 单项否决丙级 写者除外） 　 扣分项目 5 无新生儿患者出院记录 单项否决乙级 6 无新生儿脚印取样 5分 7 新生儿性别错误 单项否决丙级 8 出院记录缺项或内容不全[入院日期、出院日期、