《疬历书写规范(四川)》PPT课件.ppt

死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。 记录者的签名等。 死亡记录内容说明（二） 死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况（包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救经过。 死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的主要疾病或导致死亡的主要并发症。 死亡病例讨论记录格式、内容 死亡病例讨论记录 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 人院日期：死亡日期：死亡讨论日期： 人院诊断： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 主持人签名： 记录者签名： 病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 对住院病人加强告知 入院须知 自动离院责任书 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 高价值医疗耗材使用同意书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 病危通知书、死亡认定书 住院期间能否请假？ 各种知情同意书的说明（一） 临床常见知情同意书包括：手术知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和麻醉知情同意书等。 上述知情同意书基本格式主要包括以下内容： （1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明； （2）医疗措施可能出现并发症和不良后果； （3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等； （4）医患双方签名及注明各自签名时间。 各种知情同意书的说明（二） 常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。 特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。 各种知情同意书的说明（三） 选择近亲属的顺序如下: （1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。 （2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。 入院须知 您的责任护士是： 病房护士长是： 您的主管医师是： 您的主治医师是： 病员签字：■■■ 家属签字：■■■ 日 期：■■■ 患者住院须知（一） 1、 “患者住院须知”系患者人院后对其基本的权利和义务的告知。 2、“患者住院须知”基本内容包括患者应遵守的病房制度，近亲属探视管理制度，保护人身安全和财产安全的权利和义务，授权告知，在医疗过程中患者应有的权利和义务的告知等。 3、授权告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意书谈话签字的压力，是否要求签署授权委托书等。 患者住院须知（二） 4、医疗过程中患者应有的权利和义务的告知系指告知患者在医疗过程中其有尊重医务人员、配合医疗、护理工作及不侵犯其他患者合法权益的义务；同时患者享有对病情的知情同意权（不违反保护性医疗措施的前提下），自行选择检查、治疗方案等权利。 5、“患者住院须知”应由患者签名和接受入院的护士签名。如患者无完全民事行为能力，或者暂时丧失民事行为能力由其法定代理人签名。 住院病人授权委托书(另页) …… 住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜。 委托授权人：