《滤泡型淋巴瘤》PPT课件.ppt

在针对以往利妥昔单抗治疗失败的患者，托西莫单抗仍然显示出较强的治疗效力。在一项试验[33]中，40例滤泡型，惰性和转化的非霍奇金淋巴瘤患者接受了托西莫单抗的治疗，所有患者以前均接受过利妥昔单抗治疗并且入组伴有进展性疾病。3.3年的随访显示，总缓解率和完全缓解率分别达到65%和38%，中位无进展存活期为10.4个月。对于不含有巨大肿块（≤7cm）的21例ⅠⅡ级滤泡型患者，总缓解率和完全缓解率分别为86%和57%，3年无进展存活率为48%。 虽然上述两种放射免疫药物在滤泡性淋巴瘤方面有不错的治疗前景，但是不可忽视其所致的骨髓毒性。对于伴有骨髓浸润或以往骨髓放疗范围超过25%的患者，不应使用放射免疫治疗。此外，远期毒性如第二原发血液系统恶性疾病还有待于长期随访的结果才能够准确评价。 干细胞移植 在滤泡型淋巴瘤治疗领域，干细胞移植的研究开展较晚，主要是出于对骨髓肿瘤细胞污染的担忧以及较高的治疗相关死亡率。近年来，随着移植技术的不断发展，多项研究得以开展，希望籍此延长生存，甚至达到治愈可能。 由于60~70%滤泡性淋巴瘤患者具有骨髓浸润，因此多项体内或体外肿瘤细胞净化的方法问世，主要使用抗CD20的利妥昔单抗或者最新的托西莫单抗。此外，也有肿瘤学家推荐使用外周血进行采集，因为与骨髓相比较，肿瘤细胞污染的可能性较低。但是大多数的有关试验样本较小，缺乏对照，目前尚难定论何种方法较佳。 自身干细胞移植的研究最先在复发的滤泡性淋巴瘤中得以应用。在迄今为止的唯一一项随机对照[34]中，89例对化疗敏感的滤泡型淋巴瘤患者随机接受以下三种治疗方案：传统解救化疗，自身移植物净化的干细胞移植和不含自身移植物净化的干细胞移植。结果发现，与传统化疗相比，干细胞移植显著延长了2年无进展存活率（55%比26%，P=0.0009）和4年中存活率（71%比46%，P=0.026）；此外，对移植物是否进行净化并不影响生存。虽然该试验的结果令人振奋，但不可否认样本量过小及其所致的组间危险因素不均衡性严重降低了结果的可信度。另外，近年来由于福达拉滨以及CD20单抗和放射免疫药物的出现，传统化疗的治疗效果也取得了长足的进步。 近期，针对初治患者的三项随机对照试验得以报道，但遗憾的是取得了并不统一的结果。 在德国GLSG组织的试验[35]中，440例初治的滤泡型淋巴瘤患者在接受4~6个疗程CHOP样的化疗方案后，达到完全或部分缓解的患者随机接受自体干细胞移植或者两个疗程巩固化疗联合干扰素维持治疗。经过44个月的随访发现，干细胞移植延长了5年无不良事件存活率（65%比33%，P0.0001），但预计总存活率两组没有差别。 随后在法国的一项试验[36]中，172例患者随机接受了传统化疗（CHVP联合干扰素）或者自身干细胞移植的治疗。5年的随访显示，移植组和化疗组的5年无不良事件存活率分别为60%和48%（P=0.05）；经过亚组分析，移植组在降低复发上的优势仅在高危组（FLIPI≥3）中得以实现（67%比20%，P=0.018）。在总存活率上，两组没有差别，该作者分析原因可能部分与移植组较高的第二原发恶性血液系统疾病有关（8.5%）。 在另一项法国的大样本试验[37]中，首次报道了自身干细胞移植在总存活率上的优势。该试验共随机治疗了401例初治的滤泡型淋巴瘤患者后发现，虽然移植组和化疗组在7年无不良事件存活率上的差别并没有统计学差异（45%比36%，P=0.5），但是移植组显著提高了总存活率（86%比74%，P=0.05）。作者将此反常的现象归因于两组间诱导化疗的强度和持续时间的不均衡性。 尽管自身干细胞移植对于复发和初治滤泡型淋巴瘤患者均取得了不俗的治疗效果，但是否可以提高总存活率尚难确定。同时，近年来结合CD20单抗或放射免疫药物的治疗方案大多延长了无进展存活期，而上述随机试验均缺乏这一背景。此外，对于远期第二原发肿瘤的担忧也决定了干细胞移植将有选择地进行，如针对含有较多不良预后因素的患者。 治疗建议 对于没有疾病相关症状的患者，推荐采用等待观察的方法，直至有症状才开始抗肿瘤治疗 对于早期患者，推荐使用单纯放疗 对于初治的进展期患者，推荐R-CVP化疗方案；对于年轻，肿瘤发展较快，含有较多不良预后因素的患者，可以考虑R-CHOP方案 对于高龄或不适合化疗的初治患者，推荐利妥昔单抗治疗 对于复发的患者，如年轻，缓解时间短，含有较多不良预后因素，推荐自身干细胞移植；对于不适合移植的患者，可以考虑福达拉滨，抗CD20单抗（利妥昔单抗）或放射免疫药物（替伊莫单抗或托西莫单抗） 滤泡型淋巴瘤的治疗 滤泡型淋巴瘤 惰性淋巴瘤，只有极少数早期患者有治愈可能 治疗目的是缓解疾病所导致的不良症状，对于进展缓慢的无症状患者，可以采用等待观察的方法 ⅠⅡ期患者